Desafíos de fluidos en cuidados intensivos (FENICE)

Introducción

Administración de fluidos en pacientes críticos.

Los líquidos son una de las terapias más comunes utilizadas en pacientes críticos. Los líquidos son la piedra angular del manejo hemodinámico. En caso de hemorragia manifiesta, a menudo se administran líquidos sin orientación con un control hemodinámico específico. En otras condiciones, cuando la hipovolemia puede ser más sutil o cuando la respuesta a los líquidos es más variable, los líquidos a menudo se administran de forma más titulable, monitoreando su impacto hemodinámico. Esta práctica, denominada técnica de desafío fluido, fue propuesta por Max Harry Weil hace más de 30 años [1].

Los fluidos tienen un impacto beneficioso en el resultado, especialmente en el contexto de la optimización hemodinámica. Se ha demostrado que la optimización hemodinámica mejora el resultado del paciente cuando se aplica en el período perioperatorio y en las primeras fases del shock séptico [2,3]. Por otro lado, un balance de líquidos positivo se asocia con un mal resultado [4,5], pero esto puede reflejar simplemente la gravedad del paciente. En pacientes con insuficiencia respiratoria, una vez estables hemodinámicamente, la restricción de líquidos se asocia con una separación más temprana de la ventilación mecánica [4]. En conjunto, parece razonable administrar la cantidad justa de líquidos necesaria cuando el paciente está hemodinámicamente inestable y restringir los líquidos cuando el paciente está estabilizado. Tal enfoque parece estar asociado con mejores resultados [6].

La prueba de fluidos se ha utilizado en varios artículos y estudios que evalúan la respuesta de los pacientes a los fluidos. La forma de realizar esta práctica varía en función de:

• tipo de fluido
• volumen de fluido
• tasa de administración de líquidos
• criterios de valoración clínicos utilizados

No hay datos que describan cómo se administran los desafíos de fluidos en las UCI de todo el mundo. Comprender esto proporcionará información valiosa sobre la práctica actual y sería una base para mejorar la práctica actual y la investigación futura.

Fluidos en pautas

No existen pautas actuales sobre la administración de líquidos que cubran cómo administrar líquidos en todos los pacientes en estado crítico. En las directrices de supervivencia de la sepsis, se recomiendan líquidos en la fase muy temprana de la reanimación hemodinámica de los pacientes con sepsis grave[7]. En esta etapa se recomienda administrarlos de acuerdo con CVP [7]. En Francia, se recomienda el uso de pruebas hemodinámicas funcionales (ver más abajo) en este contexto [8]. Después de la fase inicial, estas pautas son evasivas sobre la forma en que se deben guiar los fluidos.

En el Reino Unido existen pautas que cubren la administración de líquidos en el entorno perioperatorio. En el entorno perioperatorio en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, las pautas recomiendan el uso de fluidos para optimizar el volumen sistólico {9} Aparte de estos entornos específicos, las pautas actuales no cubren la administración de fluidos.

Predicción de la capacidad de respuesta a los fluidos mediante pruebas hemodinámicas funcionales

Interacción Corazón-Pulmón en pacientes totalmente ventilados mecánicamente Durante la ventilación mecánica, los aumentos en las presiones intratorácicas inducidas por la inspiración, disminuyen el retorno venoso al ventrículo derecho. Si el ventrículo derecho responde al "volumen", esto da como resultado una reducción en el volumen sistólico del ventrículo derecho, que posteriormente se traduce en una disminución del volumen sistólico del ventrículo izquierdo, varios latidos más tarde. Este cambio en el volumen sistólico (o variación del volumen sistólico) puede ser detectado por monitores que rastrean los cambios en tiempo real en el volumen sistólico como una variación del volumen sistólico.' Cuando los dos ventrículos están trabajando en la parte ascendente de la curva de volumen sistólico/precarga ventricular, la ventilación mecánica inducirá cambios en el volumen sistólico que se reflejarán, según el monitor utilizado, en cambios en el volumen sistólico (Stroke Volume Variation, SVV ), la presión del pulso (Variación de la presión del pulso, PPV) y la presión sistólica (Variación de la presión sistólica, SPV). Estos también se denominan índices dinámicos de precarga porque, al detectar estos cambios, brindan información sobre la reserva de precarga de los ventrículos (respuesta de fluidos). Por lo tanto, pueden predecir qué pacientes pueden beneficiarse de la administración de líquidos antes de administrarlos.

Esto se ha estudiado ampliamente con varios monitores y ha demostrado ser eficaz para predecir la respuesta a los fluidos con alta sensibilidad y especificidad [10].

Estas técnicas tienen algunas limitaciones. Para que sea fiable, los pacientes deben estar completamente sedados y ventilados mecánicamente, sin actividad respiratoria espontánea ni arritmias. Además, según lo informado por De Backer et al. estos índices pierden poder para predecir la respuesta a los líquidos en pacientes ventilados con volúmenes inferiores a 8 ml/kg [11].

Interacción corazón-pulmón en pacientes con respiración espontánea

La elevación pasiva de piernas es una maniobra que produce un desafío de líquido autólogo al desplazar la sangre venosa de las piernas al compartimento intratorácico. La respuesta medida por un monitor de flujo es capaz de predecir la respuesta a un desafío de fluidos [12]. Esto ha sido estudiado con diferentes monitores.

En el contexto de pacientes con respiración espontánea, Monge García et al. han demostrado que los cambios en la presión durante una maniobra de Valsalva predicen la respuesta a los líquidos (la maniobra de Valsalva es una espiración forzada contra una glotis cerrada) [13].

Resumen de evidencia

Un resumen de la evidencia relacionada con el uso de fluidos en el contexto de la reanimación hemodinámica sugiere que:

1. Durante el período perioperatorio y en las primeras fases del shock séptico, la administración de líquidos específicos para optimizar la precarga proporciona una mejora en el resultado del paciente.
2. No hay evidencia de que los protocolos dirigidos a optimizar el gasto cardíaco sean beneficiosos para el paciente si no se aplican "tempranamente" o cuando se ha establecido la deuda de oxígeno.
3. Los estudios observacionales han demostrado que un balance de líquidos positivo se asocia con una mayor mortalidad a los 60 días.
4. A pesar de esto, los pacientes que permanecen inestables después de la reanimación inicial con líquidos a menudo reciben líquidos en un intento de revertir el shock.
5. Se han desarrollado pruebas hemodinámicas funcionales para ayudar al médico a predecir la respuesta a la administración de líquidos.
6. No se sabe cómo se toman las decisiones de dar o no dar estos líquidos en diferentes enfermedades, en diferentes UCI y en diferentes países.
7. Tampoco se sabe con qué frecuencia se utilizan las pruebas hemodinámicas funcionales.
8. Tampoco se sabe cómo se monitorean los efectos de los fluidos.

Este estudio debe dar respuesta a los puntos 6, 7 y 8. La forma en que se administran los líquidos varía ampliamente. Las indicaciones de líquidos y el control de los efectos no están estandarizados y, por lo tanto, pueden dar lugar a heterogeneidad en la práctica. El propósito de este estudio es evaluar cómo se administran los líquidos

¿Qué implica este estudio?

1. Todos los pacientes inscritos en el estudio recibirán atención clínica estándar.
2. Se recopilarán datos para estudiar cómo se realizan los desafíos de fluidos en las UCI
3. No se realizarán pruebas adicionales para este estudio.
4. Solo se recopilarán mediciones y datos disponibles como parte de la práctica clínica.