Wyzwania związane z płynami w intensywnej terapii (FENICE)

Wstęp

Podawanie płynów u pacjentów w stanie krytycznym.

Płyny są jedną z najczęściej stosowanych terapii u pacjentów w stanie krytycznym. Płyny są podstawą zarządzania hemodynamicznego. W jawnym krwawieniu płyny podaje się często bez wskazówek, pod specjalnym monitorowaniem hemodynamicznym. W innych stanach, gdy hipowolemia może być bardziej subtelna lub gdy reakcja na płyny jest bardziej zmienna, płyny często podaje się w bardziej miareczkowany sposób, monitorując ich wpływ hemodynamiczny. Ta praktyka, zwana techniką płynnej prowokacji, została zaproponowana przez Maxa Harry'ego Weila ponad 30 lat temu [1].

Płyny mają korzystny wpływ na rokowanie, zwłaszcza w kontekście optymalizacji hemodynamicznej. Wykazano, że optymalizacja hemodynamiczna poprawia rokowanie pacjentów, gdy jest stosowana w okresie okołooperacyjnym oraz we wczesnych fazach wstrząsu septycznego [2,3]. Z drugiej strony dodatni bilans płynów wiąże się ze złym wynikiem [4,5], ale może to tylko odzwierciedlać ciężkość stanu pacjenta. U pacjentów z niewydolnością oddechową, po ustabilizowaniu hemodynamicznym, ograniczenie płynów wiąże się z wcześniejszym oddzieleniem od wentylacji mechanicznej [4]. Ogólnie rzecz biorąc, rozsądne wydaje się podawanie tylko takiej ilości płynów, jaka jest potrzebna, gdy pacjent jest niestabilny hemodynamicznie, i ograniczanie płynów, gdy pacjent jest ustabilizowany. Takie podejście wydaje się wiązać z lepszymi wynikami [6].

Prowokacja płynami została wykorzystana w kilku artykułach i badaniach oceniających reakcję pacjentów na płyny. Sposób wykonywania tej praktyki różni się pod względem:

• rodzaj płynu
• objętość płynu
• szybkość podawania płynów
• stosowane kliniczne punkty końcowe

Nie ma danych opisujących sposób podawania płynów na oddziałach intensywnej terapii na całym świecie. Zrozumienie tego dostarczy cennych informacji na temat obecnej praktyki i będzie podstawą do ulepszenia obecnej praktyki i przyszłych badań.

Płyny w wytycznych

Nie istnieją aktualne wytyczne dotyczące podawania płynów, które obejmowałyby sposób podawania płynów u wszystkich pacjentów w stanie krytycznym. W wytycznych dotyczących przeżycia sepsy zaleca się podawanie płynów w bardzo wczesnej fazie resuscytacji hemodynamicznej pacjentów z ciężką sepsą [7]. Na tym etapie zaleca się ich podawanie według CVP [7]. We Francji w tej sytuacji zaleca się stosowanie czynnościowych testów hemodynamicznych (patrz poniżej) [8]. Po początkowej fazie, wytyczne te są wymijające co do sposobu, w jaki należy kierować płynami.

W Wielkiej Brytanii istnieją wytyczne dotyczące podawania płynów w okresie okołooperacyjnym. W okresie okołopoeracyjnym u pacjentów chirurgicznych wysokiego ryzyka wytyczne zalecają stosowanie płynów w celu optymalizacji objętości wyrzutowej {9} Poza tymi szczególnymi ustawieniami podawanie płynów nie jest objęte aktualnymi wytycznymi.

Przewidywanie reaktywności płynów za pomocą funkcjonalnych testów hemodynamicznych

Interakcja serca i płuc u pacjentów w pełni wentylowanych mechanicznie Podczas wentylacji mechanicznej wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej wywołany wdechem zmniejsza powrót żylny do prawej komory. Jeśli prawa komora reaguje na „objętość”, powoduje to zmniejszenie objętości wyrzutowej prawej komory, co następnie przekłada się na zmniejszenie objętości wyrzutowej lewej komory kilka uderzeń później. Ta zmiana objętości wyrzutowej (lub zmiana objętości wyrzutowej) może zostać wykryta przez monitory, które śledzą zmiany objętości wyrzutowej w czasie rzeczywistym jako zmiany objętości wyrzutowej”. Gdy obie komory pracują na wznoszącej się części krzywej objętości wyrzutowej/obciążenia wstępnego komór, wtedy wentylacja mechaniczna wywoła zmiany objętości wyrzutowej, które będą odzwierciedlane, w zależności od używanego monitora, zmianami objętości wyrzutowej (zmiana objętości wyrzutowej, SVV ), ciśnienie tętna (zmiana ciśnienia tętna PPV) i ciśnienie skurczowe (zmiana ciśnienia skurczowego, SPV). Nazywa się je również dynamicznymi wskaźnikami napięcia wstępnego, ponieważ wykrywając te zmiany, dostarczają informacji o rezerwie obciążenia wstępnego komór (reaktywności płynowej). Dzięki temu mogą przewidzieć, którzy pacjenci odniosą korzyść z podania płynów przed podaniem płynów.

Zostało to szeroko przebadane na kilku monitorach i okazało się skuteczne w przewidywaniu reaktywności płynów z wysoką czułością i swoistością [10].

Techniki te mają pewne ograniczenia. Aby być wiarygodnym, pacjenci muszą być w pełni uspokojeni i mechanicznie wentylowani, bez spontanicznej czynności oddechowej i bez arytmii. Ponadto, jak donosi De Backer i in. wskaźniki te tracą moc przewidywania reaktywności płynowej u pacjentów wentylowanych przy objętościach mniejszych niż 8 ml/kg [11].

Interakcja serca i płuc u pacjentów oddychających spontanicznie

Bierne unoszenie nóg jest manewrem, który wywołuje autologiczną prowokację płynami poprzez przesunięcie krwi żylnej z nóg do przedziału wewnątrz klatki piersiowej. Odpowiedź mierzona przez monitor przepływu jest w stanie przewidzieć odpowiedź na prowokację płynową [12]. Zostało to zbadane na różnych monitorach.

W przypadku pacjentów oddychających spontanicznie Monge Garcia i in. wykazali, że zmiany ciśnienia podczas próby Valsalvy przewidują reakcję płynową (manewr Valsalvy to wymuszony wydech przy zamkniętej głośni) [13].

Podsumowanie dowodów

Podsumowanie dowodów dotyczących stosowania płynów w kontekście resuscytacji hemodynamicznej sugeruje, że:

1. W okresie okołooperacyjnym i we wczesnych fazach wstrząsu septycznego podawanie ukierunkowanych płynów w celu optymalizacji obciążenia wstępnego zapewnia poprawę wyników leczenia pacjenta.
2. Nie ma dowodów na to, że protokoły mające na celu optymalizację pojemności minutowej serca są korzystne dla pacjenta, jeśli nie zostaną zastosowane „wcześnie” lub gdy ustabilizuje się dług tlenowy.
3. Badania obserwacyjne wykazały, że dodatni bilans płynów wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością w ciągu 60 dni.
4. Mimo to pacjenci, którzy pozostają niestabilni po wstępnej resuscytacji płynowej, często otrzymują płyny w celu odwrócenia wstrząsu.
5. Funkcjonalne testy hemodynamiczne zostały opracowane, aby pomóc klinicyście w przewidywaniu odpowiedzi na podanie płynów.
6. Nie wiadomo, w jaki sposób podejmowane są decyzje o podawaniu lub nie podawaniu tych płynów w różnych jednostkach chorobowych, na różnych OIOM-ach iw różnych krajach.
7. Nie wiadomo również, jak często stosowane są funkcjonalne testy hemodynamiczne.
8. Nie wiadomo również, w jaki sposób monitoruje się działanie płynów.

Niniejsze opracowanie powinno dać odpowiedzi na punkty 6, 7 i 8. Sposób podawania płynów jest bardzo różny. Wskazania do płynów i monitorowanie efektów nie są wystandaryzowane, co może prowadzić do niejednorodności w praktyce. Celem tego badania jest ocena sposobu podawania płynów

Co obejmuje to badanie?

1. Wszyscy pacjenci włączeni do badania otrzymają standardową opiekę kliniczną
2. Dane będą gromadzone w celu zbadania, w jaki sposób prowokacje płynami są przeprowadzane na OIOM-ach
3. W ramach tego badania nie zostaną przeprowadzone żadne dodatkowe testy
4. Gromadzone będą wyłącznie pomiary i dane dostępne w ramach praktyki klinicznej