Væskeudfordringer i intensiv pleje (FENICE)

Introduktion

Væskeadministration hos kritisk syge patienter.

Væsker er en af ​​de mest almindelige behandlingsformer, der anvendes til kritisk syge patienter. Væsker er hjørnestenen i hæmodynamisk behandling. Ved åbenlys blødning gives væsker ofte uden vejledning med specifik hæmodynamisk monitorering. Under andre tilstande, hvor hypovolæmi kan være mere subtil, eller når reaktionen på væsker er mere variabel, gives væsker ofte på en mere titrerbar måde, hvorved deres hæmodynamiske virkning overvåges. Denne praksis, kaldet væskeudfordringsteknikken, er blevet foreslået af Max Harry Weil for mere end 30 år siden [1].

Væsker har gavnlig indflydelse på resultatet, især i forbindelse med hæmodynamisk optimering. Hæmodynamisk optimering har vist sig at forbedre patientresultatet, når det anvendes i den perioperative periode og i de tidlige faser af septisk shock [2,3]. På den anden side er en positiv væskebalance forbundet med et dårligt resultat [4,5], men dette kan blot afspejle patientens sværhedsgrad. Hos patienter med respirationssvigt, når først hæmodynamisk stabil er væskerestriktion forbundet med tidligere adskillelse fra mekanisk ventilation [4]. Alt i alt forekommer det rimeligt at give den nødvendige mængde væske, når patienterne er hæmodynamisk ustabile, og at begrænse væsker, når patienten er stabiliseret. En sådan tilgang synes forbundet med bedre resultater [6].

Væskeudfordringen er blevet brugt i adskillige artikler og undersøgelser, der vurderer patienters reaktion på væsker. Måden denne praksis udføres på varierer med hensyn til:

• type væske
• volumen væske
• hastigheden af ​​væskeadministration
• anvendte kliniske endepunkter

Der er ingen data, der beskriver, hvordan væskeudfordringer administreres på intensivafdelinger over hele verden. At forstå dette vil give værdifuld information om nuværende praksis og vil være et grundlag for at forbedre nuværende praksis og fremtidig forskning.

Væsker i retningslinjer

Gældende retningslinjer for væskeadministration, der dækker, hvordan man giver væske til alle kritisk syge patienter, findes ikke. I retningslinjerne for overlevende sepsis anbefales væsker i den meget tidlige fase af hæmodynamisk genoplivning af patienter med svær sepsis[7]. På dette stadium anbefales det at administrere disse i henhold til CVP [7]. I Frankrig anbefales brugen af ​​funktionelle hæmodynamiske tests (se nedenfor) i denne indstilling [8]. Efter den indledende fase er disse retningslinjer undvigende med hensyn til, hvordan væsker skal ledes.

I Storbritannien findes der retningslinjer for administration af væsker i perioperative omgivelser. I den periopoerative setting hos højrisiko kirurgiske patienter anbefaler retningslinjer brugen af ​​væsker til optimering af slagvolumen {9} Bortset fra disse specifikke indstillinger er væskeadministration ikke dækket af de nuværende retningslinjer.

Forudsigelse af væskerespons ved hjælp af funktionelle hæmodynamiske tests

Hjerte- og lungeinteraktion hos fuldt mekanisk ventilerede patienter Under mekanisk ventilation mindsker stigninger i de intrathoraxale tryk induceret af inspirationen den venøse tilbagevenden til højre ventrikel. Hvis højre ventrikel reagerer på 'volumen', resulterer dette i en reduktion i højre ventrikelslagvolumen, som efterfølgende oversættes til et reduceret venstre ventrikelslagvolumen flere slag senere. Denne ændring i slagvolumen (eller slagvolumenvariation) kan detekteres af monitorer, der sporer ændringer i slagvolumen i realtid som en slagvolumenvariation.' Når de to ventrikler arbejder på den stigende del af slagvolumen/ventrikulær preload-kurven, vil mekanisk ventilation inducere ændringer i slagvolumen, som vil afspejles, afhængigt af den anvendte monitor, i ændringer i slagvolumen (Stroke Volume Variation, SVV ), pulstryk (Pulse Pressure Variation PPV) og systolisk tryk (Systolic Pressure Variation, SPV). Disse kaldes også dynamiske præbelastningsindekser, fordi de ved at detektere disse ændringer giver information om ventriklernes præbelastningsreserve (væskerespons). Derfor kan de forudsige, hvilke patienter der kan have gavn af væskeindgivelse, før de giver væske.

Dette er blevet undersøgt bredt med adskillige monitorer og har vist sig at være effektivt til at forudsige væskerespons med høj sensitivitet og specificitet [10].

Disse teknikker har nogle begrænsninger. For at være pålidelige skal patienterne være fuldstændigt bedøvet og mekanisk ventileret, uden spontan vejrtrækningsaktivitet og ingen arytmier. Også, som rapporteret af De Backer et al. disse indekser mister evnen til at forudsige væskerespons hos patienter ventileret ved volumener under 8 ml/kg [11].

Hjerte- og lungeinteraktion hos patienter med spontan vejrtrækning

Passiv benrejsning er en manøvre, der frembringer en autolog væskeudfordring ved at flytte venøst ​​blod fra benene til det intrathoraxale rum. Responsen målt af en flowmonitor er i stand til at forudsige responsen på en væskepåvirkning [12]. Dette er blevet undersøgt med forskellige skærme.

I omgivelserne af spontant vejrtrækningspatienter Monge Garcia et al. har vist, at ændringer i tryk under en Valsalva-manøvre forudsiger væskerespons (Valsalva-manøvren er et tvunget udånding mod en lukket glottis) [13].

Sammenfatning af beviser

Et resumé af beviserne vedrørende brug af væsker i forbindelse med hæmodynamisk genoplivning tyder på, at:

1. I den perioperative periode og i de tidlige faser af septisk shock giver administrationen af ​​målrettede væsker for at optimere pre-load en forbedring af patientens resultat.
2. Der er ingen evidens for, at protokoller, der sigter på at optimere hjertevolumen, er gavnlige for patienten, hvis de ikke anvendes "tidligt", eller når iltgæld er etableret.
3. Observationsstudier har vist, at en positiv væskebalance er forbundet med en øget 60 dages dødelighed.
4. På trods af dette modtager patienter, der forbliver ustabile efter indledende væskegenoplivning, ofte væske i et forsøg på at vende deres chok.
5. Funktionelle hæmodynamiske tests er blevet udviklet for at hjælpe klinikeren med at forudsige responsen på væskeindgivelse.
6. Hvordan beslutningerne om at give eller ikke give disse væsker træffes i forskellige sygdomme, på forskellige intensivafdelinger og i forskellige lande vides ikke.
7. Hvor ofte funktionelle hæmodynamiske tests anvendes, vides heller ikke.
8. Hvordan virkningerne af væsker overvåges vides heller ikke.

Denne undersøgelse skal give svar på punkt 6, 7 og 8. Måden væsker administreres på varierer meget. Indikationer for væsker og monitorering af effekterne er ikke standardiserede og kan således føre til heterogenitet i praksis. Formålet med denne undersøgelse er at evaluere, hvordan væsker administreres

Hvad indebærer denne undersøgelse?

1. Alle patienter, der er inkluderet i undersøgelsen, vil modtage standard klinisk behandling
2. Data vil blive indsamlet for at studere, hvordan væskeudfordringer udføres på intensivafdelinger
3. Der vil ikke blive udført ekstra tests for denne undersøgelse
4. Kun målinger og data, der er tilgængelige som en del af klinisk praksis, vil blive indsamlet