Nestehaasteet tehohoidossa (FENICE)

Johdanto

Nesteen antaminen kriittisesti sairaille potilaille.

Nesteet ovat yksi yleisimmistä kriittisesti sairaiden potilaiden hoidoista. Nesteet ovat hemodynaamisen hallinnan kulmakivi. Selkeässä verenvuodossa nesteitä annetaan usein ilman ohjausta ja erityistä hemodynaamista seurantaa. Muissa olosuhteissa, joissa hypovolemia voi olla hienovaraisempaa tai kun vaste nesteisiin on vaihtelevampi, nesteitä annetaan usein titrattavammin ja seurataan niiden hemodynaamista vaikutusta. Max Harry Weil on ehdottanut tätä käytäntöä, jota kutsutaan nestehaastetekniikaksi yli 30 vuotta sitten [1].

Nesteet vaikuttavat myönteisesti lopputulokseen, erityisesti hemodynaamisen optimoinnin yhteydessä. Hemodynaamisen optimoinnin on osoitettu parantavan potilaan lopputulosta, kun sitä käytetään perioperatiivisessa jaksossa ja septisen shokin alkuvaiheissa [2,3]. Toisaalta positiivinen nestetasapaino liittyy huonoon lopputulokseen [4,5], mutta tämä saattaa vain kuvastaa potilaan vakavuutta. Hengitysvajauksesta kärsivillä potilailla, jotka ovat hemodynaamisesti stabiileja, nesterajoitus liittyy aikaisempaan eroon mekaanisesta ventilaatiosta [4]. Kaiken kaikkiaan näyttää järkevältä antaa juuri tarvittava nestemäärä, kun potilas on hemodynaamisesti epävakaa, ja rajoittaa nesteiden määrää, kun potilas on stabiloitunut. Tällainen lähestymistapa näyttää liittyvän parempiin tuloksiin [6].

Nestehaastetta on käytetty useissa papereissa ja tutkimuksissa, joissa arvioidaan potilaiden vastetta nesteisiin. Tapa, jolla tämä käytäntö suoritetaan, vaihtelee:

• nesteen tyyppi
• nesteen tilavuus
• nesteen annostelunopeus
• käytetyt kliiniset päätepisteet

Ei ole tietoa, joka kuvaisi nestehaasteiden hallintaa teho-osastoilla eri puolilla maailmaa. Tämän ymmärtäminen antaa arvokasta tietoa nykyisestä käytännöstä ja toimii perustana nykyisen käytännön ja tulevan tutkimuksen parantamiselle.

Nesteet ohjeissa

Nykyisiä nesteiden antamista koskevia ohjeita, jotka kattavat nesteiden antamisen kaikille kriittisesti sairaille potilaille, ei ole olemassa. Selviytyneiden sepsisohjeiden mukaan nesteitä suositellaan hemodynaamisen elvytysvaiheen varhaisessa vaiheessa potilaille, joilla on vaikea sepsis[7]. Tässä vaiheessa on suositeltavaa antaa ne CVP:n [7] mukaisesti. Ranskassa funktionaalisten hemodynaamisten testien (katso alla) käyttöä suositellaan tässä asetuksessa [8]. Alkuvaiheen jälkeen nämä ohjeet ovat vältteleviä siitä, miten nesteitä tulisi ohjata.

Isossa-Britanniassa on ohjeita nesteiden antamisesta perioperatiivisessa ympäristössä. Periopoeratiivisissa olosuhteissa suuren riskin kirurgisilla potilailla ohjeet suosittelevat nesteiden käyttöä aivohalvauksen tilavuuden optimointiin {9} Näitä erityisasetuksia lukuun ottamatta nykyiset ohjeet eivät kata nesteiden antamista.

Nesteen reagoivuuden ennustaminen toiminnallisilla hemodynaamisilla testeillä

Sydämen ja keuhkojen yhteisvaikutus täysin mekaanisesti ventiloiduilla potilailla Mekaanisen ventilaation aikana sisäänhengityksen aiheuttamat rintakehän sisäisten paineiden nousut vähentävät laskimoiden paluuta oikeaan kammioon. Jos oikea kammio on "volyymiherkkä", tämä johtaa oikean kammion aivohalvauksen tilavuuden pienenemiseen, mikä muuttuu myöhemmin pienentyneeksi vasemman kammion aivohalvauksen tilavuudeksi useita lyöntejä myöhemmin. Tämä muutos iskutilavuudessa (tai iskutilavuuden vaihtelu) voidaan havaita monitoreilla, jotka seuraavat iskutilavuuden reaaliaikaisia ​​muutoksia iskutilavuuden vaihteluna. Kun kaksi kammiota työskentelevät aivohalvauksen tilavuuden/kammioiden esijännityskäyrän nousevalla osuudella, mekaaninen ventilaatio aiheuttaa muutoksia aivohalvauksen tilavuudessa, mikä heijastuu käytetystä monitorista riippuen aivohalvauksen tilavuuden muutoksina (Stroke Volume Variation, SVV ), pulssipaine (Pulse Pressure Variation PPV) ja systolinen paine (Systolic Pressure Variation, SPV). Näitä kutsutaan myös dynaamiksi esikuormitusindekseiksi, koska havaitsemalla nämä muutokset ne antavat tietoa kammioiden esikuormitusreservistä (nesteen responsiivisuus). Siksi he voivat ennustaa, mitkä potilaat voivat hyötyä nesteen antamisesta ennen nesteiden antamista.

Tätä on tutkittu laajasti useilla monitoreilla, ja se on osoittautunut tehokkaaksi nesteen herkkyyden ja spesifisyyden ennustamisessa [10].

Näillä tekniikoilla on joitain rajoituksia. Ollakseen luotettavia potilaiden on oltava täysin rauhoittavia ja mekaanisesti ventiloituja, ilman spontaania hengitystoimintaa eikä rytmihäiriöitä. Myös, kuten De Backer et ai. Nämä indeksit menettävät tehonsa ennustaa nestevastetta potilailla, joita ventiloidaan alle 8 ml/kg [11].

Sydämen ja keuhkojen vuorovaikutus spontaanisti hengittävillä potilailla

Passiivinen jalkojen nosto on toimenpide, joka tuottaa autologisen nestehaasteen siirtämällä laskimoverta jaloista rintakehän sisätilaan. Virtausmonitorilla mitattu vaste pystyy ennustamaan vasteen nestehaasteeseen [12]. Tätä on tutkittu eri monitoreilla.

Spontaanisti hengittävien potilaiden ympäristössä Monge Garcia et al. ovat osoittaneet, että paineen muutokset Valsalva-liikkeen aikana ennustavat nesteen reagointikykyä (Valsalva-liike on pakotettu uloshengitys suljettua äänimerkkiä vastaan) [13].

Yhteenveto todisteista

Yhteenveto todisteista, jotka liittyvät nesteiden käyttöön hemodynaamisen elvyttämisen yhteydessä, viittaa siihen, että:

1. Perioperatiivisen jakson aikana ja septisen shokin alkuvaiheessa kohdennettujen nesteiden antaminen esikuormituksen optimoimiseksi parantaa potilaan hoitotulosta.
2. Ei ole näyttöä siitä, että sydämen minuuttitilavuuden optimointiin tähtäävät protokollat ​​olisivat hyödyllisiä potilaalle, jos niitä ei oteta käyttöön "varhaisessa vaiheessa" tai kun happivelka on vakiintunut.
3. Havaintotutkimukset ovat osoittaneet, että positiivinen nestetasapaino liittyy lisääntyneeseen 60 päivän kuolleisuuteen.
4. Tästä huolimatta potilaat, jotka pysyvät epävakaina alkuperäisen nesteelvytyksen jälkeen, saavat usein nesteitä yrittääkseen kääntää sokkinsa.
5. Funktionaaliset hemodynaamiset testit on kehitetty auttamaan kliinikkoa ennustamaan vastetta nesteen antoon.
6. Ei tiedetä, miten päätökset näiden nesteiden antamisesta tai jättämisestä tehdään eri sairauksissa, eri teho-osastoilla ja eri maissa.
7. Ei myöskään tiedetä, kuinka usein toiminnallisia hemodynaamisia testejä käytetään.
8. Ei myöskään tiedetä, miten nesteiden vaikutuksia seurataan.

Tämän tutkimuksen tulee antaa vastauksia kohtiin 6, 7 ja 8. Nesteiden antotapa vaihtelee suuresti. Nesteiden indikaatioita ja vaikutusten seurantaa ei ole standardoitu ja ne voivat siten johtaa heterogeenisuuteen käytännössä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida, kuinka nesteitä annetaan

Mitä tämä tutkimus sisältää?

1. Kaikki tutkimukseen osallistuvat potilaat saavat normaalia kliinistä hoitoa
2. Tietoja kerätään, jotta voidaan tutkia, kuinka nestehaasteet suoritetaan teho-osastoilla
3. Tätä tutkimusta varten ei tehdä ylimääräisiä testejä
4. Vain kliinisen käytännön osana saatavilla olevat mittaukset ja tiedot kerätään