Væskeutfordringer i intensivbehandling (FENICE)

Introduksjon

Væskeadministrasjon hos kritisk syke pasienter.

Væsker er en av de vanligste behandlingene som brukes hos kritisk syke pasienter. Væsker er hjørnesteinen i hemodynamisk behandling. Ved åpen blødning gis ofte væske uten veiledning med spesifikk hemodynamisk overvåking. Under andre forhold når hypovolemi kan være mer subtil eller når responsen på væsker er mer variabel, gis væsker ofte på en mer titrerbar måte, og overvåker deres hemodynamiske påvirkning. Denne praksisen, kalt væskeutfordringsteknikken, har blitt foreslått av Max Harry Weil for mer enn 30 år siden [1].

Væsker har gunstig innvirkning på resultatet, spesielt i sammenheng med hemodynamisk optimalisering. Hemodynamisk optimalisering har vist seg å forbedre pasientresultatet når det brukes i den perioperative perioden og i de tidlige fasene av septisk sjokk [2,3]. På den annen side er en positiv væskebalanse assosiert med et dårlig resultat [4,5], men dette kan bare reflektere pasientens alvorlighetsgrad. Hos pasienter med respirasjonssvikt, når hemodynamisk stabil er væskerestriksjon assosiert med tidligere separasjon fra mekanisk ventilasjon [4]. Totalt sett virker det rimelig å gi akkurat den væskemengden som trengs når pasientene er hemodynamisk ustabile og å begrense væsken når pasienten er stabilisert. En slik tilnærming ser ut til å være forbundet med bedre resultater [6].

Væskeutfordringen har blitt brukt i flere artikler og studier som vurderer pasientenes respons på væske. Måten denne praksisen utføres på varierer i form av:

• type væske
• volum av væske
• hastigheten på væsketilførselen
• kliniske endepunkter brukt

Det er ingen data som beskriver hvordan væskeutfordringer administreres på intensivavdelinger over hele verden. Å forstå dette vil gi verdifull informasjon om dagens praksis og vil være et grunnlag for å forbedre dagens praksis og fremtidig forskning.

Væsker i retningslinjer

Gjeldende retningslinjer for væsketilførsel som dekker hvordan man skal gi væske til alle kritisk syke pasienter finnes ikke. I retningslinjene for overlevende sepsis anbefales væske i den tidlige fasen av hemodynamisk gjenopplivning av pasienter med alvorlig sepsis[7]. På dette stadiet anbefales det å administrere disse i henhold til CVP [7]. I Frankrike anbefales bruk av funksjonelle hemodynamiske tester (se nedenfor) i denne innstillingen [8]. Etter den innledende fasen er disse retningslinjene unnvikende på måten væsker skal ledes på.

I Storbritannia finnes det retningslinjer som dekker administrering av væske i perioperative omgivelser. I periopoerative omgivelser hos kirurgiske pasienter med høy risiko, anbefaler retningslinjer bruk av væsker for slagvolumoptimalisering {9} Bortsett fra disse spesifikke innstillingene, dekkes ikke væskeadministrasjon i gjeldende retningslinjer.

Prediksjon av væskerespons ved bruk av funksjonelle hemodynamiske tester

Hjerte- og lungeinteraksjon hos fullstendig mekanisk ventilerte pasienter Under mekanisk ventilasjon reduserer økninger i det intrathoracale trykket indusert av inspirasjonen den venøse returen til høyre ventrikkel. Hvis høyre ventrikkel er "volum"-responsiv, resulterer dette i en reduksjon i høyre ventrikkelslagvolum, som deretter oversettes til et redusert venstre ventrikkelslagvolum flere slag senere. Denne endringen i slagvolum (eller slagvolumvariasjon) kan oppdages av monitorer som sporer sanntidsendringer i slagvolum som en slagvolumvariasjon.' Når de to ventriklene arbeider på den stigende delen av slagvolum/ventrikulær preload-kurve, vil mekanisk ventilasjon indusere endringer i slagvolum som vil reflekteres, avhengig av monitoren som brukes, i endringer i slagvolum (Stroke Volume Variation, SVV ), pulstrykk (Pulse Pressure Variation PPV) og systolisk trykk (Systolic Pressure Variation, SPV). Disse kalles også dynamiske indekser for forhåndsbelastning fordi de ved å oppdage disse endringene gir informasjon om forhåndsbelastningsreserven til ventriklene (væskerespons). Derfor kan de forutsi hvilke pasienter som kan ha nytte av væsketilførsel før de gir væske.

Dette har blitt mye studert med flere monitorer og vist seg å være effektivt for å forutsi væskerespons med høy sensitivitet og spesifisitet [10].

Disse teknikkene har noen begrensninger. For å være pålitelige må pasientene være fullstendig sedert og mekanisk ventilert, uten spontan pusteaktivitet og ingen arytmier. Også, som rapportert av De Backer et al. disse indeksene mister evnen til å forutsi væskerespons hos pasienter ventilert ved volum lavere enn 8 ml/kg [11].

Hjerte- og lungeinteraksjon hos pasienter som puster spontant

Passiv benheving er en manøver som produserer en autolog væskeutfordring ved å flytte venøst ​​blod fra bena til det intrathoraxale rommet. Responsen målt av en strømningsmonitor er i stand til å forutsi responsen på en væskeutfordring [12]. Dette er studert med forskjellige skjermer.

I omgivelser med spontanpustende pasienter Monge Garcia et al. har vist at endringer i trykk under en Valsalva-manøver forutsier væskerespons (Valsalva-manøveren er en tvungen ekspirasjon mot en lukket glottis) [13].

Sammendrag av bevis

Et sammendrag av bevisene knyttet til bruk av væske i sammenheng med hemodynamisk gjenoppliving antyder at:

1. I løpet av den perioperative perioden og i de tidlige faser av septisk sjokk, gir administrering av målrettede væsker for å optimalisere pre-load en forbedring i pasientresultatet.
2. Det er ingen bevis for at protokoller som tar sikte på å optimalisere hjertevolum er fordelaktige for pasienten hvis de ikke brukes "tidlig" eller når oksygengjeld har etablert seg.
3. Observasjonsstudier har vist at en positiv væskebalanse er assosiert med økt 60 dagers dødelighet.
4. Til tross for dette får pasienter som forblir ustabile etter innledende væskegjenoppliving ofte væske i et forsøk på å reversere sjokket.
5. Funksjonelle hemodynamiske tester er utviklet for å hjelpe klinikeren med å forutsi responsen på væsketilførsel.
6. Hvordan avgjørelsen om å gi eller ikke gi disse væskene tas ved forskjellige sykdommer, på forskjellige intensivavdelinger og i forskjellige land er ikke kjent.
7. Hvor ofte funksjonelle hemodynamiske tester brukes er heller ikke kjent.
8. Hvordan effekten av væske overvåkes er heller ikke kjent.

Denne studien skal gi svar på punkt 6, 7 og 8. Måten væsker administreres på varierer mye. Indikasjoner for væsker og overvåking av effektene er ikke standardiserte og kan dermed føre til heterogenitet i praksis. Hensikten med denne studien er å evaluere hvordan væske administreres

Hva innebærer denne studien?

1. Alle pasienter som er registrert i studien vil motta standard klinisk behandling
2. Data vil bli samlet inn for å studere hvordan væskeutfordringer utføres på intensivavdelinger
3. Ingen ekstra tester vil bli utført for denne studien
4. Kun målinger og data tilgjengelig som en del av klinisk praksis vil bli samlet inn