危重缺血干预成本效益的前瞻性观察研究 (PROVENCE)

危重缺血干预成本效益的前瞻性观察研究

背景动脉硬化疾病的发病率随着年龄的增长而增加，是社会最大的公共卫生问题之一。 下肢循环受损，称为外周动脉疾病 (PAD)，是老年人群的常见诊断。 估计表明，70 岁以上的人口中约有 10% 患有有症状的 PAD。 [1] 较轻的疾病会导致行走引起的腿部疼痛，称为间歇性跛行，导致行走能力受到不同程度的限制。 随着疾病的进展，循环障碍变得更加明显，通常会导致静息痛、伤口愈合受损，或者在最坏的情况下导致坏疽。 PAD 的后期阶段被归类为严重肢体缺血，通常随后会出现个体活动能力和生活质量的显着下降。 据估计，瑞典严重肢体缺血的发病率约为每 10 万居民 40 人，这意味着西约塔兰地区 (VGR) 每年有 600 多人患有这种疾病。 [2] 未经治疗的严重缺血会导致截肢的高风险。 对这些患者动脉循环的血液循环的研究通常显示广泛的动脉硬化性血管病变，包括供应下肢的血管中的动脉闭塞（停止）。 旨在改善血流的干预措施能够减轻症状，并在短期或长期内消除截肢威胁。 自 1960 年代以来，既定的治疗原则就是搭桥手术。 该方法涉及大型开放手术，包括一段时间的住院治疗，并且局部和全身并发症的发生率很高。

十多年来，一种用于恢复闭塞动脉血流的微创技术已得到广泛应用。 称为内膜下血管成形术 (SAP) 的方法使用导管和导丝穿过闭塞的血管部分，然后进行球囊扩张。 该方法正在开发中，并且在国际和瑞典的使用都在增加。 优点是该过程发生局部和全身并发症的风险较小。 该程序还与较短的住院时间有关。 缺点是治疗的持续时间通常较短，并且通常必须重复该过程。 [3] 目前尚不清楚 SAP 是否是治疗危重肢体的一种经济有效的方法。 此外，对患者健康相关生活质量 (HRQL) 的短期和长期影响尚不清楚。 W 微创技术在未来将发挥什么作用尚不清楚，主要是由于与旁路手术相比的效率和成本效益尚未得到彻底评估，这在国家卫生技术评估“Benartärsjukdom - 诊断和治疗”中指出”。 [1]

目的 本研究的目的是在尽可能未选择的 VGR 临床人群中评估两种主要不同的严重肢体缺血治疗方法的短期和长期有效性、成本效益和患者益处，包括 HRQL。 评估治疗方法的有效性，包括预防截肢、改善症状、治疗持续时间（通畅）、长达两年的累计医疗保健费用以及对 HRQL 的影响。

问题/假设

1. 与开放旁路手术相比，CLI 的血管内治疗 (SAP) 是一种经济有效的治疗方法。
2. 与开放旁路手术相比，SAP 在短期内与更好的 HRQL 相关，在长期（两年）内与 HRQL 相当。
3. 如下结构的临床研究可以确定提供给患者的方法的选择标准作为危重肢体的主要方法

方法：样本/代表性 该调查以前瞻性观察研究的形式进行，其中两个队列跟踪了两年。

纳入标准：由于股浅动脉和腘动脉的动脉闭塞而导致 CLI 的患者正在考虑在 VGR 的四个血管外科单元中的任何一个进行旁路手术或 SAP。

排除标准：闭塞水平高于股浅动脉起源或闭塞的患者，其分布更远离腘动脉。 患者无法理解患者信息以获取知情同意书。

具有高内部有效性的前瞻性随机研究通常被认为比受控比较观察研究具有更大的价值。 问题是在前瞻性随机试验中，外部有效性往往很低，通常只有一小部分患者可以随机分配到两种治疗之间。

关于此类问题的前瞻性随机研究的困难可以通过 BASIL 研究来说明，其中只有 20% 需要治疗 CLI 的患者被随机分配到该研究中。 [4] 前瞻性观察研究的优点是几乎所有在该地区接受严重肢体缺血治疗且不满足排除标准的患者都可以包括在内，因此外部有效性很高，并且结果可在临床实践中实施。

患者的纳入是在两年内根据治疗决定在四个单位进行的。 总共有 250 名 2 岁以下的患者将被纳入研究。

方法：分组 该分析将受试者分为接受搭桥手术的受试者和接受血管内治疗的受试者。

方法：介入旁路手术：该手术是在全身麻醉或区域麻醉下进行的开放性外科手术。 [5] 这种方法意味着血液被新血管（通常是静脉）绕过闭塞的动脉。

血管成形术：使用动脉内导管技术，将导丝和导管穿过闭塞的血管部分。 此后球囊扩张将重建新的血流通道。 [6] 手术是在局部麻醉下进行的微创手术。

方法：数据收集 初始数据收集：获得一般信息，如年龄、是否患有糖尿病、高血压、心脏病和吸烟。

一种经过验证的量表，即卢瑟福量表和脚踝压力，可评估 CLI 的程度。 [7] 通过数字减影血管造影术、MRI 或 CT 扫描对血运重建前的血管病变进行解剖标测。

为了评估动脉病变的程度，检查了术前检查

• 遮挡起点
• 咬合长度
• 远端动脉径流（张开腿部血管的数量）。 这些数据构成了后续人群匹配的基础。

前瞻性随访：

临床评价：两个治疗组在1个月、12个月和24个月进行了随访。 在这些时间点，检查患者的踝关节压力、超声（双工）和临床状况（可能截肢、卢瑟福量表的缺血程度）。 在研究期间对动脉闭塞或预防闭塞的任何额外治疗均已登记。

治疗费用在区域卫生数据库中被前瞻性地跟踪。 随访结束后，计算每位患者的治疗费用。 与健康相关的生活质量：使用设计用于外周动脉疾病和 EQ 5D 的血管生活质量问卷 (VascuQol) 在治疗前、1 个月后和 24 个月后获得的数据。

方法：数据处理

两组的治疗效果估计如下：

• 无截肢生存
• 开放性
• 临床情况
• 累计医疗费用
• HRQoL

临床随访按照DEFINE小组共识文件进行下肢缺血治疗后的随访。 [7] 根据前瞻性数据变量对人群进行统计匹配后，进行比较分析。 对认为可以实施两种方法的患者群体进行了特殊分析。

累积护理成本：将研究这两种方法的成本和效果。 区域卫生数据库将跟踪与这两种干预措施相关的入院费用。 并发症的费用将根据总成本法分配给患者，这意味着所有患者的每次行动价格和每次并发症的费用都是相同的。 换句话说，因此只有措施的数量和类型以及并发症的数量和类型会影响每个治疗组的成本。 这不会影响与研究中的问题无关的患者特定因素的结果。 功效将基于使用 EQ-5D 进行的测量，并且测量结果可以转化为效用，进而可用于计算质量调整生命年 (QALY)。 [8, 9] 与健康相关的生活质量：VascuQol 设计用于外周动脉疾病，包括 CLI。 问卷包括 5 个领域（疼痛、症状、活动、社交和情绪）的 25 个问题。 [11]

预期结果/意义 严重缺血是老年人下肢疼痛、溃疡和坏疽的常见原因。 这种疾病给受害者带来巨大痛苦，并以高住院消费的形式导致巨大的社会成本。

对于 CLI 患者，旁路手术治疗几十年来一直是标准治疗方法。 结果并不理想，瑞典血管登记系统 Swedvasc 的数据显示，3% 的人在一个月内死亡，18% 的人没有好转，10% 的人在一年内截肢。 在过去的 10 到 15 年里，血管内治疗技术（称为内膜下血管成形术）得到发展并传播到越来越多的诊所。 该方法越来越多地被用作严重肢体缺血的一线治疗，尽管缺乏其有效性和成本效益的证据。 由于医疗保健资源有限，因此在将新疗法作为常规方法引入之前对其进行评估至关重要。 出于伦理原因和资源原因，重症患者在短期和长期内都必须接受最有效的治疗。 本研究旨在阐明旁路手术和血管内治疗在临床正常人群中因股浅动脉和/或膝动脉闭塞导致的严重肢体缺血的有效性。