Prospektywne badanie obserwacyjne efektywności kosztowej interwencji w przypadku krytycznego niedokrwienia (PROVENCE)

Prospektywne badanie obserwacyjne efektywności kosztowej interwencji w przypadku krytycznego niedokrwienia

Wstęp Częstość występowania choroby miażdżycowej wzrasta wraz z wiekiem i jest jednym z największych problemów zdrowia publicznego społeczeństwa. Upośledzenie krążenia w kończynach dolnych, określane jako choroba tętnic obwodowych (PAD), jest częstym rozpoznaniem w starszych populacjach. Szacunki wskazują, że około 10% populacji w wieku powyżej 70 lat cierpi na objawową PAD. [1] Łagodniejsze postacie choroby powodują ból nóg wywołany chodzeniem, określany jako chromanie przestankowe, co skutkuje zmiennym ograniczeniem zdolności chodzenia. W miarę postępu choroby upośledzenie krążenia staje się coraz bardziej wyraźne, co często prowadzi do bólu spoczynkowego, upośledzonego gojenia się ran lub, w najgorszych przypadkach, do gangreny. Po tych ostatnich stadiach PAD, sklasyfikowanych jako krytyczne niedokrwienie kończyn, następuje wyraźne ograniczenie mobilności i jakości życia danej osoby. Częstość występowania krytycznego niedokrwienia kończyn w Szwecji szacuje się na około 40 na 100 000 mieszkańców, co oznacza, że ​​każdego roku w regionie Västra Götaland (VGR) cierpi na to schorzenie ponad 600 osób. [2] Nieleczone krytyczne niedokrwienie prowadzi do wysokiego ryzyka amputacji. Badania ukrwienia u tych chorych krążenia tętniczego ujawniają na ogół rozległe zmiany miażdżycowo-naczyniowe, w tym niedrożność (zatrzymanie) tętnic w naczyniach zaopatrujących kończyny dolne. Interwencje mające na celu poprawę przepływu krwi mają zdolność zmniejszania objawów i eliminowania w krótkim lub długim okresie zagrożenia amputacją. Ustaloną zasadą leczenia od lat 60. XX wieku jest operacja pomostowania. Metoda obejmuje rozległą operację otwartą, obejmującą okres hospitalizacji i wiąże się z dużą częstością powikłań miejscowych i ogólnych.

Od ponad dekady powszechnie stosuje się minimalnie inwazyjną technikę przywracania przepływu w niedrożnej tętnicy. Metoda określana jako angioplastyka podbłonowa (SAP) wykorzystuje cewnik i prowadnik, aby przejść przez niedrożny odcinek naczynia, a następnie rozszerza balon. Metoda jest w fazie rozwoju i jest coraz częściej stosowana zarówno na arenie międzynarodowej, jak iw Szwecji. Zaletą zabiegu jest mniejsze ryzyko powikłań miejscowych i ogólnoustrojowych. Zabiegi wiążą się również z krótszym pobytem w szpitalu. Wadą jest to, że czas trwania leczenia jest często krótszy, a zabieg często trzeba powtarzać. [3] Obecnie nie wiadomo, czy SAP jest opłacalnym sposobem leczenia kończyny krytycznej. Ponadto nieznany jest krótko- i długoterminowy wpływ na jakość życia pacjentów związaną ze zdrowiem (HRQL). W Nie jest jasne, jaką rolę będą odgrywać technologie minimalnie inwazyjne w przyszłości, głównie ze względu na to, że skuteczność i opłacalność w porównaniu z operacją bajpasów nie zostały dokładnie ocenione, na co zwrócono uwagę w krajowej ocenie technologii medycznych „Benartärsjukdom – diagnostyka i leczenie ". [1]

Cel Celem tego badania jest ocena skuteczności, opłacalności i korzyści dla pacjentów, w tym HRQL, w krótkim i długim okresie, dla dwóch zasadniczo różnych metod leczenia krytycznego niedokrwienia kończyny w możliwie niewyselekcjonowanej populacji klinicznej VGR. Skuteczność metod leczenia ocenia się pod kątem ich zdolności do zapobiegania amputacjom, zapewniania poprawy objawów, czasu trwania leczenia (drożności), skumulowanych kosztów opieki zdrowotnej do dwóch lat oraz wpływu na HRQL.

Pytanie / Hipoteza

1. Leczenie wewnątrznaczyniowe (SAP) CLI jest leczeniem opłacalnym w porównaniu z operacją otwartego bajpasu.
2. SAP wiąże się z lepszą HRQL w krótkim okresie i porównywalną HRQL w długim okresie (dwa lata) w porównaniu z otwartą operacją bajpasów.
3. Badanie kliniczne struktury, jak poniżej, może określić kryteria wyboru metody, która ma być oferowana pacjentowi jako podstawowa metoda kończyny krytycznej

Metoda: Próba / Reprezentatywność Badanie przeprowadzane jest w formie prospektywnego badania obserwacyjnego, w którym dwie kohorty obserwowano przez dwa lata.

Kryteria włączenia: pacjenci z CLI z powodu niedrożności tętnicy udowej powierzchownej i tętnicy podkolanowej kwalifikowani do operacji pomostowania lub SAP w dowolnym z czterech oddziałów chirurgii naczyniowej w VGR.

Kryteria wykluczenia: Pacjenci z niedrożnością na poziomach powyżej odejścia tętnicy udowej powierzchownej lub niedrożnością, która ma rozmieszczenie bardziej dystalnie od tętnicy podkolanowej. Pacjenci niezdolni do zrozumienia informacji o pacjencie w celu uzyskania świadomej zgody.

Często uważa się, że prospektywne badanie z randomizacją o wysokiej trafności wewnętrznej ma większą wartość niż kontrolowane porównawcze badanie obserwacyjne. Problem polega na tym, że trafność zewnętrzna jest zwykle niska w prospektywnych randomizowanych badaniach, często tylko niewielki procent pacjentów może zostać losowo przydzielony do dwóch terapii.

Przykładem trudności związanych z prospektywnym randomizowanym badaniem dotyczącym tego typu pytań może być badanie BASIL, w którym tylko 20% pacjentów wymagających leczenia z powodu CLI zostało losowo przydzielonych do badania. [4] Zaletą prospektywnego badania obserwacyjnego jest to, że zasadniczo wszyscy pacjenci w regionie leczeni z powodu krytycznego niedokrwienia kończyny, którzy nie spełniają kryteriów wykluczenia, mogą zostać włączeni, dzięki czemu trafność zewnętrzna jest wysoka, a wyniki może być wdrożony w praktyce klinicznej.

Włączenia pacjentów dokonuje się na czterech oddziałach w ciągu dwóch lat, w związku z decyzjami dotyczącymi leczenia. W sumie do badania zostanie włączonych 250 pacjentów w wieku poniżej 2 lat.

Metoda: Grupowanie W analizie dokonano podziału badanych na tych, którzy przeszli operację pomostowania oraz tych, którzy przeszli leczenie wewnątrznaczyniowe.

Metody: Interwencja Bypass Surgery: Operacja jest otwartą procedurą chirurgiczną, która jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym. [5] Ta metoda oznacza, że ​​krew jest omijana przez niedrożną tętnicę przez nowe naczynie (zazwyczaj żyłę).

Angioplastyka: Przy użyciu technologii cewnika wewnątrztętniczego, prowadnik i cewnik są wprowadzane przez niedrożny odcinek naczynia. Rozszerzenie balonu spowoduje następnie odtworzenie nowego kanału dla przepływu krwi. [6] Operacja jest minimalnie inwazyjną procedurą wykonywaną w znieczuleniu miejscowym.

Metoda: Zbieranie danych Wstępne gromadzenie danych: Uzyskano ogólne informacje, takie jak wiek, występowanie cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, chorób serca i palenia.

Zwalidowana skala, skala Rutherforda wraz z naciskiem na kostkę, ocenia stopień CLI. [7] Anatomiczne odwzorowanie zmian naczyniowych przed rewaskularyzacją wykonuje się za pomocą cyfrowej angiografii subtrakcyjnej, rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej.

W celu oceny rozległości zmian naczyniowych zbadano badania przedoperacyjne

• punkt wyjścia okluzji
• długość okluzji
• dystalny odpływ tętniczy (liczba otwartych naczyń odnogi). Dane te stanowią podstawę do późniejszego dopasowania populacji.

Prognozowana kontynuacja:

Ocena kliniczna: Dwie leczone grupy obserwowano po jednym, 12 i 24 miesiącach. W tych punktach czasowych pacjentów badano z uciskiem stawu skokowego, ultrasonografią (duplex) oraz stanem klinicznym (ewentualna amputacja, stopień niedokrwienia w skali Rutherforda). Rejestrowano każde dodatkowe leczenie niedrożności tętnicy lub zapobieganie niedrożności podczas okresu badania.

Koszty leczenia są śledzone prospektywnie w Regionalnej Bazie Zdrowia. Po obserwacji kalkulacja kosztów leczenia dla każdego pacjenta. Jakość życia związana ze zdrowiem: dane uzyskane przed leczeniem, po 1 miesiącu i po 24 miesiącach za pomocą Kwestionariusza Jakości Życia Naczyniowego (VascuQol) przeznaczonego do stosowania w chorobie tętnic obwodowych i EQ 5D.

Metoda: Przetwarzanie danych

Efekt leczenia ocenia się w dwóch grupach pod względem:

• przeżycie bez amputacji
• drożność
• stan kliniczny
• skumulowany koszt opieki zdrowotnej
• HRQoL

Obserwacja kliniczna zgodnie z dokumentem konsensusu grupy DEFINE dotyczącym obserwacji po leczeniu niedokrwienia kończyn dolnych. [7] Po statystycznym dopasowaniu populacji na podstawie prospektywnych zmiennych danych przeprowadza się analizę porównawczą. Szczególnej analizie poddano populację pacjentów, w której uznano, że obie metody były możliwe do wdrożenia.

Skumulowany koszt opieki: Zbadane zostaną zarówno koszty, jak i skutki obu metod. Koszty będą śledzone w Regionalnej Bazie Danych Zdrowia dla przyjęć związanych z dwiema interwencjami. Koszty powikłań będą przydzielane pacjentom metodą kosztów brutto, co oznacza, że ​​cena za działanie i koszt za powikłanie będą takie same dla wszystkich pacjentów. Innymi słowy, tylko liczba i rodzaj środka oraz liczba i rodzaj komplikacji będą miały wpływ na koszt każdej grupy leczenia. Nie ma to wpływu na wynik czynników specyficznych dla pacjenta, które nie są związane z pytaniem w badaniu. Skuteczność będzie oparta na pomiarach za pomocą EQ-5D, a wynik pomiaru można przekształcić w narzędzia, które z kolei można wykorzystać do obliczenia lat życia skorygowanych o jakość (QALY). [8, 9] Jakość życia związana ze zdrowiem: VascuQol jest przeznaczony do stosowania w chorobie tętnic obwodowych, w tym CLI. Kwestionariusz składa się z 25 pytań w 5 domenach (ból, objawy, czynności, społeczne i emocjonalne). [11]

Oczekiwane wyniki/znaczenie Krytyczne niedokrwienie jest częstą przyczyną bólu, owrzodzeń i zgorzeli kończyn dolnych u osób starszych. Choroba powoduje ogromne cierpienie ofiar i prowadzi do dużych kosztów społecznych w postaci dużej konsumpcji hospitalizacji.

W przypadku pacjentów z CLI leczenie za pomocą operacji pomostowania jest od dziesięcioleci standardowym leczeniem. Wyniki są nieoptymalne, dane ze szwedzkiego rejestru naczyniowego Swedvasc pokazują, że 3% umiera w ciągu miesiąca, 18% nie ulega poprawie, 10% to osoby po amputacji w ciągu roku. W ciągu ostatnich 10-15 lat technika leczenia wewnątrznaczyniowego, znana jako angioplastyka subintimalna, rozwinęła się i rozpowszechniła w coraz większej liczbie klinik. Metoda ta jest coraz częściej stosowana jako leczenie pierwszego rzutu w krytycznym niedokrwieniu kończyn, pomimo braku dowodów na jej skuteczność i opłacalność. Ponieważ zasoby opieki zdrowotnej są ograniczone, konieczna jest ocena nowego leczenia przed wprowadzeniem go jako metody rutynowej. Ze względów etycznych i ze względu na zasoby istotne jest, aby pacjenci z ciężką chorobą mogli otrzymać, zarówno w perspektywie krótko-, jak i długoterminowej, najskuteczniejsze leczenie. Niniejsze badanie ma na celu wyjaśnienie skuteczności zarówno operacji pomostowania, jak i leczenia wewnątrznaczyniowego krytycznego niedokrwienia kończyny spowodowanego niedrożnością tętnicy udowej powierzchownej i/lub tętnicy kolanowej w klinicznie prawidłowej populacji.