Prospectieve observatiestudie van kosteneffectiviteit van interventies voor kritieke ischemie (PROVENCE)

Prospectieve observatiestudie van kosteneffectiviteit van interventies voor kritieke ischemie

Achtergrond De incidentie van aderverkalking neemt toe met de leeftijd en is een van de grootste volksgezondheidsproblemen van de samenleving. Verminderde bloedsomloop naar de onderste ledematen, perifere arteriële ziekte (PAD) genoemd, is een veel voorkomende diagnose bij oudere populaties. Schattingen tonen aan dat ongeveer 10% van de bevolking ouder dan 70 jaar lijdt aan symptomatische PAD. [1] Mildere vormen van de ziekte veroorzaken door lopen veroorzaakte pijn in de benen, claudicatio intermittens genaamd, wat resulteert in een variabele beperking van het loopvermogen. Naarmate de ziekte voortschrijdt, wordt de bloedsomloop meer uitgesproken, wat vaak resulteert in rustpijn, verminderde wondgenezing of in het ergste geval gangreen. Deze laatste stadia van PAD, gecategoriseerd als kritieke ischemie van de ledematen, worden meestal gevolgd door een uitgesproken vermindering van de mobiliteit en kwaliteit van leven van het individu. De incidentie van kritieke ischemie van ledematen in Zweden wordt geschat op ongeveer 40 per 100.000 inwoners, wat betekent dat elk jaar meer dan 600 personen in de regio Västra Götaland (VGR) aan deze aandoening lijden. [2] Onbehandelde kritieke ischemie leidt tot een hoog risico op amputaties. Onderzoek van de bloedcirculatie van de arteriële circulatie van deze patiënten brengt over het algemeen uitgebreide arteriosclerotische vasculaire laesies aan het licht, waaronder arteriële occlusies (stop) in de bloedvaten die de onderste ledematen voeden. Interventies die zijn ontworpen om de bloedstroom te verbeteren, kunnen de symptomen verminderen en op korte of lange termijn de amputatiedreiging elimineren. Het gevestigde behandelingsprincipe is sinds de jaren zestig een bypass-operatie. De methode omvat een grote open operatie, inclusief een periode van ziekenhuisopname, en heeft een hoge incidentie van zowel lokale als algemene complicaties.

Sinds meer dan een decennium wordt een minimaal invasieve techniek om de doorstroming in een verstopte slagader te herstellen op grote schaal gebruikt. De methode die subintimale angioplastiek (SAP) wordt genoemd, maakt gebruik van een katheter en voerdraad om door het afgesloten bloedvatgedeelte te komen, gevolgd door ballondilatatie. De methode is in ontwikkeling en wordt zowel internationaal als in Zweden steeds meer gebruikt. Het voordeel is dat de procedure minder risico heeft op lokale en systemische complicaties. De procedures worden ook in verband gebracht met een korter verblijf in het ziekenhuis. Nadelen zijn dat de duur van de behandeling vaak korter is en de procedure vaak moet worden herhaald. [3] Het is momenteel niet bekend of SAP een kosteneffectieve manier is om kritieke ledematen te behandelen. Bovendien is de impact op de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQL) van de patiënt op korte en lange termijn onbekend. W Welke rol de minimaal invasieve technologieën in de toekomst zullen hebben, is onduidelijk, voornamelijk omdat efficiëntie en kosteneffectiviteit in vergelijking met bypass-chirurgie niet grondig zijn geëvalueerd, waarop werd gewezen in een nationale beoordeling van gezondheidstechnologie "Benartärsjukdom - diagnose en behandeling ". [1]

Doel Het doel van deze studie is het evalueren van de effectiviteit, kostenefficiëntie en voordelen voor de patiënt, waaronder HRQL, op korte en lange termijn voor de twee principieel verschillende behandelingsmethoden voor kritieke ischemie van ledematen in een zo goed mogelijk niet-geselecteerde klinische populatie van VGR. De effectiviteit van behandelmethoden wordt geëvalueerd op hun vermogen om amputaties te voorkomen, symptoomverbetering te bieden, duur van de behandeling (doorgankelijkheid), cumulatieve gezondheidszorgkosten tot twee jaar en de effecten op HRQL.

Vraag / Hypothese

1. Endovasculaire behandeling (SAP) voor CLI is een kosteneffectieve behandeling in vergelijking met open bypass-chirurgie.
2. SAP wordt geassocieerd met een betere HRQL op korte termijn en vergelijkbare HRQL op de lange termijn (twee jaar) in vergelijking met open bypass-chirurgie.
3. Een klinische studie van de structuur zoals hieronder kan selectiecriteria identificeren voor de methode die aan de patiënt moet worden aangeboden als de primaire methode voor kritieke ledemaat

Methode: Steekproef / Representativiteit Het onderzoek wordt uitgevoerd in de vorm van een prospectieve observationele studie waarin de twee cohorten gedurende twee jaar worden gevolgd.

Inclusiecriteria: patiënten met CLI als gevolg van arteriële occlusie van de oppervlakkige arteria femoralis en arteria poplitea worden overwogen voor een bypassoperatie of SAP op een van de vier vasculaire chirurgische eenheden in VGR.

Uitsluitingscriteria: Patiënten met occlusies op niveaus boven de oorsprong van de oppervlakkige femorale arterie of occlusies, die een meer distale verdeling heeft van de arteria poplitea. Patiënten met onvermogen om patiëntinformatie te begrijpen voor geïnformeerde toestemming.

Een prospectief gerandomiseerd onderzoek met een hoge interne validiteit wordt vaak geacht meer waarde te hebben dan een gecontroleerd vergelijkend observationeel onderzoek. Het probleem is dat de externe validiteit vaak laag is in prospectieve gerandomiseerde onderzoeken, vaak kan slechts een klein percentage van de patiënten tussen de twee behandelingen worden gerandomiseerd.

De moeilijkheden van een prospectieve gerandomiseerde studie over dit soort vragen kunnen worden geïllustreerd door de BASIL-studie waar slechts 20% van de patiënten die een behandeling voor CLI nodig hadden, in de studie werden gerandomiseerd. [4] Het voordeel van een prospectieve observationele studie is dat vrijwel alle patiënten in de regio die worden behandeld voor kritieke ischemie van de ledematen en die niet aan de uitsluitingscriteria voldoen, kunnen worden opgenomen, zodat de externe validiteit hoog is en de resultaten kunnen worden geïmplementeerd in de klinische praktijk.

Inclusie van patiënten vindt gedurende twee jaar plaats op de vier eenheden, in verband met beslissingen over behandeling. In totaal zullen 250 patiënten jonger dan 2 jaar in de studie worden opgenomen.

Methode: Groepering De analyse verdeelde proefpersonen in degenen die een bypass-operatie hebben ondergaan en degenen die een endovasculaire behandeling hebben ondergaan.

Methoden: De ingreep Bypasschirurgie: De operatie is een open chirurgische ingreep die wordt uitgevoerd onder algemene of regionale anesthesie. [5] Deze methode houdt in dat het bloed langs de afgesloten slagader wordt geleid door een nieuw vat (meestal een ader).

Angioplastiek: Met behulp van intra-arteriële kathetertechnologie worden een voerdraad en katheter door het afgesloten vatgedeelte geleid. Ballondilatatie zal daarna een nieuw kanaal voor de bloedstroom creëren. [6] De operatie is een minimaal invasieve procedure die wordt uitgevoerd onder plaatselijke verdoving.

Methode: Gegevensverzameling Initiële gegevensverzameling: Algemene informatie zoals leeftijd, aanwezigheid van diabetes, hypertensie, hartaandoeningen en roken verkregen.

Een gevalideerde schaal, de Rutherford-schaal samen met enkeldruk, beoordeelt de mate van CLI. [7] Anatomische mapping van de bloedvatlaesies vóór revascularisatie wordt uitgevoerd door digitale subtractie-angiografie, MRI of CT-scan.

Om de omvang van de arteriële laesies te beoordelen, werden de preoperatieve onderzoeken onderzocht

• startpunt van occlusie
• lengte van de occlusie
• de distale arteriële afvoer (aantal open beenvaten). Deze gegevens vormen de basis voor latere matching van populaties.

Toekomstige opvolging:

Klinische evaluatie: de twee behandelingsgroepen hadden een follow-up na één, 12 en 24 maanden. Op deze tijdstippen werden patiënten onderzocht met enkeldruk, echografie (duplex) en klinische toestand (mogelijk amputatie, ischemische graad van Rutherford-schaal). Elke aanvullende behandeling voor arteriële occlusie of ter voorkoming van occlusie tijdens de onderzoeksperiode werd geregistreerd.

De kosten van de behandeling worden prospectief gevolgd in de Regionale Gezondheidsdatabase. Na follow-up een berekening van de behandelkosten per patiënt. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven: gegevens verkregen vóór de behandeling, na 1 maand en na 24 maanden met behulp van de Vascular Quality of Life Questionnaire (VascuQol) die is ontworpen voor gebruik bij perifere arteriële aandoeningen en EQ 5D.

Methode: gegevensverwerking

Het behandelingseffect wordt geschat in de twee groepen met betrekking tot:

• amputatievrij overleven
• doorgankelijkheid
• klinische toestand
• cumulatieve zorgkosten
• HRKvL

Klinische follow-up in overeenstemming met het consensusdocument van de DEFINE-groep voor follow-up na behandeling van ischemie van de onderste ledematen. [7] Na statistische matching van de populatie op basis van de prospectieve gegevensvariabelen wordt een vergelijkende analyse uitgevoerd. Er wordt een speciale analyse gemaakt van de patiëntenpopulatie waarin beide methoden uitvoerbaar worden geacht.

Cumulatieve zorgkosten: Zowel de kosten als de effecten van beide methodes worden bestudeerd. Voor opnames gerelateerd aan de twee ingrepen worden de kosten gevolgd in de Regionale Gezondheidsdatabase. De kosten van complicaties worden volgens de brutokostenmethode aan patiënten toegewezen, wat betekent dat de prijs per handeling en de kosten per complicatie voor alle patiënten hetzelfde zijn. Met andere woorden, alleen het aantal en het type maatregel en het aantal en het type complicatie zijn van invloed op de kosten van elke behandelarm. Dit heeft geen invloed op de uitkomst van patiëntspecifieke factoren die niet gerelateerd zijn aan de onderzoeksvraag. De werkzaamheid zal worden gebaseerd op metingen met behulp van de EQ-5D en het resultaat van de meting kan worden omgezet in hulpprogramma's die op hun beurt kunnen worden gebruikt om voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALY's) te berekenen. [8, 9] Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven: VascuQol is ontworpen voor gebruik bij perifere arteriële aandoeningen, waaronder CLI. De vragenlijst bestaat uit 25 vragen in 5 domeinen (pijn, symptomen, activiteiten, sociaal en emotioneel). [11]

Verwachte resultaten / Betekenis Kritieke ischemie is een veelvoorkomende oorzaak van pijn, ulceratie en gangreen van de onderste ledematen bij ouderen. De ziekte veroorzaakt veel leed bij de slachtoffers en leidt tot grote maatschappelijke kosten in de vorm van een hoge ziekenhuisopnameconsumptie.

Voor patiënten met CLI is behandeling met een bypassoperatie al decennia lang de standaardbehandeling. De resultaten zijn suboptimaal, gegevens uit het Zweedse vasculaire register, Swedvasc laten zien dat 3% binnen een maand sterft, 18% niet verbetert, 10% binnen een jaar geamputeerd is. In de afgelopen 10-15 jaar heeft de techniek van endovasculaire behandeling, bekend als subintimale angioplastiek, zich ontwikkeld en verspreid naar steeds meer klinieken. De methode wordt in toenemende mate gebruikt als eerstelijnsbehandeling van kritieke ischemie van ledematen, ondanks gebrek aan bewijs van de efficiëntie en kosteneffectiviteit. Aangezien de middelen voor de gezondheidszorg beperkt zijn, is het essentieel dat een nieuwe behandeling wordt geëvalueerd voordat deze als routinemethode wordt geïntroduceerd. Om ethische redenen en om financiële redenen is het van essentieel belang dat patiënten met een ernstige ziekte zowel op korte als op lange termijn de meest effectieve behandeling kunnen krijgen. Deze studie heeft tot doel de effectiviteit te verduidelijken van zowel bypass-chirurgie als endovasculaire behandeling van kritieke ischemie van ledematen als gevolg van occlusie van de oppervlakkige femorale arterie en/of kniearterie in een klinisch normale populatie.