PediQUEST 研究：儿科生活质量评估和症状评估技术

简介：癌症是儿童非意外死亡的主要原因。（阿里亚斯 等。 2003）尽管科学取得了重大进展，但仍有四分之一患有癌症的儿童无法存活（Greenlee 等人，2000 年），并且超过 50% 的儿童经历了可以减轻的巨大痛苦。（Wolfe 等。 2000a) 儿科姑息治疗现在是一种预期的护理标准，该领域的研究已被医学研究所 (IOM) 确定为国家优先事项。（领域 等。 2003）我们小组的早期工作表明，当父母和医生在早期阶段认识到孩子没有治愈的现实机会时，他们更有可能将有效姑息治疗的要素整合到孩子的护理中。 然而，这种关于预后的早期一致性是罕见的。（Wolfe 等。 2000b) 在疾病晚期进行最佳护理的沟通和提供对儿童来说尤其具有挑战性。（谢尔顿 1999）失去孩子的预期和医生自身的困难（Saunders 1979-80；Hilden 等人 2001）可能会阻碍关于预后不良以及对决策制定和姑息治疗整合的影响的讨论。 因此，对晚期癌症儿童的症状管理和生活质量 (QoL) 的关注可能有限。

标准化症状和 QoL 数据的收集已表明可以提高医生在评估和缓解症状方面的认识、知识和准确性，并增加患者与提供者关于 QoL 问题的讨论并直接改善患者的 QoL。（Detmar 等人，2002 年；Taenzer et al. 2000; Velikova et al. 2004）这些发现是否适用于儿童仍有待确定。

儿童常规症状和 QoL 评估的障碍之一是需要发展适应（Eiser 等人 2001b；Eiser 等人 2001c；Hain 1997）和父母代理工具（Eiser 等人 2001a），使论文和铅笔格式非常不切实际。 计算机化调查提供了一个潜在的解决方案。 已发现患者对此类设备的接受度很高。（Buxton 等。 1998;维利科娃等人。 2002年；维利科娃等人。 1999;维利科娃等人。 2001）我们目前的项目——PediQUEST 研究——包括一项随机对照试验 (RCT) 的试点，旨在评估定期报告症状和 QoL 数据的效果。 我们将使用创新的数据收集策略：手持式计算机设备、儿科生活质量和症状评估技术 (PediQUEST)，它可以轻松管理适合用户的调查工具并生成总结患者感受的报告。

据我们所知，这将是第一个在晚期癌症儿童中进行的评估姑息治疗干预的随机对照试验。 鉴于在这一人群中进行研究的挑战，我们建议同时关注几个目标。

目的：目的 1：（可行性研究）评估对晚期癌症儿童进行随机对照支持治疗试验 (RCT) 的可行性。 目标 2：（PediQUEST 评估）初步评估将 QoL 和症状数据常规反馈给家庭和初级肿瘤科医生的效果，并提醒支持性护理团队注意高度痛苦的症状。 目标 3：（描述性研究）前瞻性探讨晚期癌症儿童的预后和治疗目标方面儿童痛苦的决定因素和父母-医生的不一致。

设计：目标 1：队列调查研究；目标 2：试点前瞻性 RCT；目标 3：纳入随机对照试验的队列研究。

地点：美国三个大型儿科癌症中心。 受试者：2004 年 12 月至 2009 年 6 月期间招募的 104 名 2 岁及以上患有晚期癌症的儿童及其父母。

随访：患者最初随访 9 个月或直至死亡（无论先发生什么）。 然而，对前 29 名患者的中期分析显示，75% 的患者在 9 个月时还活着，这表明纳入了一个更健康的队列。 因此，我们将随访期更改为 3 个月，可选择多次重新入组，直至数据收集结束（2009 年 12 月）或死亡。

方法：

可行性研究：无论是否决定参与，邀请所有被录取的受试者完成一次性纸笔“同意调查”。 所有登记的受试者都被要求在完成研究或退出后完成纸笔“参与调查”，以探索损耗的决定因素。

PediQUEST 评估和描述性研究：最多每周跟踪一次症状和 QOL 评分。 调查嵌入在 PediQUEST 系统中，并通过平板电脑进行管理。

参与者的招募：通过每天与包括护士、肿瘤学家和/或执业护士在内的诊所工作人员一起审查诊所花名册来确定符合条件的儿童，并使用通过电子邮件发送的清单与患者的主要肿瘤学家核实。 如果在被介​​绍到研究并有机会提问后，孩子和父母愿意参加，则要求父母审查并签署知情同意/同意文件，其中涵盖父母和孩子的参与。 提供者完成资格清单将表明提供者的知情同意。

学习仪器：

1. PediQUEST 调查（PQ-调查）：评估症状、生活质量和总体疾病。 开发了九个调查版本，以便在不同年龄段和受访者之间进行一致的测量。 5岁开始自我报告； 5 至 12 岁的儿童回答了较短的、适合年龄的问卷，并辅以额外的父母问卷；青少年回答了完整的自我报告问卷。 2 至 4 岁儿童的父母代表他们的孩子回答了完整的调查。 如果孩子感觉不舒服，父母可以代表他们完成完整的问卷调查。 PQ-Surveys 在 15 名患者中进行了初步测试，显示出良好的可接受性和可理解性。 PQ 调查使用了四种工具：1) PQ-Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS)，改编自之前经过验证的儿童（Collins et al. 2000；Collins et al. 2002）和代理（Drake et al. 2003）MSAS，测量频率24 种症状的严重程度和痛苦； 2) Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL)，一个 22 项与健康相关的生活质量工具；(Seid et al. 1999; Varni et al. 2002; Varni et al. 2003) 3) Faces Pain Scale Revised (a faces疼痛量表，用于测量当前的疼痛强度）；（Hicks 等人，2001 年） 4) 疾病 VAS 量表（特别创建的总体疾病量度）。
2. 关于照顾患有癌症的儿童 (SCCC) 的调查：此外，我们在基线时收集了父母和医生对预后和治疗目标的看法，然后每 3 个月使用纸笔调查 SCCC 收集，该调查改编自我们对失去亲人的父母的调查。 （沃尔夫 等。 2000b)
3. 死后调查：如果患者在研究期间死亡，父母将被邀请在死后至少四个月完成死后调查，以评估生命最后一个月的痛苦和对整体护理质量的回顾性观点。
4. 满意度调查：儿童和家长调查改编自现有问卷。（Grogan 等。 1995;麦卡斯克 1984；韦弗等人。 1993）使用 8 岁及以上儿童的 7 个项目和父母的 11 个项目评估了对 PQ 技术的满意度。 调查嵌入到 PediQUEST 系统中，并在第四次和第八次 PediQUEST 管理中进行。 一项评估参与者对 PediQUEST 干预满意度的调查（见下文）同时对所有干预参与者进行了调查（8 项（父母），5 项（8 岁及以上的儿童））。 通过在数据收集结束时进行的在线调查评估提供者对 PQ 干预的满意度以及 PQ 系统的感知有用性。

干预：患者被随机分配接受有关症状和生活质量的常规反馈。 反馈干预有两个组成部分：(i) PQ 报告：打印的报告提供给提供者（访问前插入图表中）和家庭（在诊所或病房完成调查后立即提交）。 PQ 报告包括来自当前和之前四次管理的 PedsQL 和 MSAS 症状评分的条形图、突出显示自上次报告以来变化的摘要，以及用于症状控制的可用资源列表（针对家庭）或一般疼痛管理建议（针对提供者） ). 在注册时向家庭提供有关如何解释 PQ 报告的培训，并每年向提供者提供培训； (ii) PQ 电子邮件：如果 PQ-MSAS 个体症状评分≥70，或者如果患者或父母报告的任何频率、严重性或痛苦项目的评分≥70，或 PedsQL 总分连续两次给药，则自动生成≤ 40。 电子邮件被发送给主要提供者（肿瘤学家、护士和社会心理临床医生）、当地的姑息治疗服务机构，以及当报告疼痛时，疼痛服务机构（或同等机构）。 没有关于如何回复电子邮件的说明。 研究对照组中患者的家属和提供者未收到反馈报告。 分配过程嵌入在 PediQUEST 中，并且在患者完成第一次调查之前对研究人员不知情。 由于干预的性质，这是一项开放标签研究。 为了表示感谢，我们向儿童、父母和提供者提供了小额非货币奖励。

结果：本研究探讨了进行随机对照试验的可行性，以评估晚期癌症儿童的支持性护理干预（目标 1）。 它还提供了对同意率和流失率的估计、其决定因素以及与重复测量相关的负担。 此外，该试点研究将初步评估反馈对儿童痛苦和生活质量的影响。 该功效研究（目标 2）的主要结果如下所示。 这项试点研究将为未来研究的准确样本量计算提供足够的数据，并有助于探索晚期癌症儿童痛苦的决定因素（目标 3）。

统计分析：

PediQUEST 评估（目标 2）：为评估 PediQUEST 的效果，将使用比值比和相关卡方检验比较每组症状未缓解的患者比例。 为了评估报告的儿童痛苦水平和 QOL 趋势的进展，我们将运行一个混合效应模型，该模型假设每个受试者在 20 周的随访中结果呈线性趋势。 该模型将通过包含一个固定效应项来检查干预组和对照组之间随时间变化的平均趋势（斜率）的差异，该固定效应项表示治疗状态和自研究进入以来的时间的相互作用。 斜率系数之间缺乏差异将支持干预无效的原假设。 单点次要结果将通过比较两组与连续结果和比值比的 t 检验或 Wilcoxon 秩和检验以及比例的相关卡方检验进行分析。

样本量和功效计算 由于缺乏关于晚期癌症人群中分数分布或其随时间变化的数据，因此不可能进行正式的样本量估计。 出于这个原因，我们最初提议招募 120 名患者及其父母，样本量是由实际而非统计考虑驱动的，将作为未来样本量计算的基础。 我们估计每只手臂 60 名受试者将允许手臂之间有足够的平衡，并可能提供足够的力量来检测单点测量的大临床效果。