PediQUEST-studien: utvärdering av pediatrisk livskvalitet och utvärdering av symtomteknologi

Inledning: Cancer är den vanligaste orsaken till dödsfall utan oavsiktlighet i barndomen.(Arias et al. 2003) Trots betydande vetenskapliga framsteg överlever fortfarande inte en fjärdedel av barn med cancer (Greenlee et al. 2000) och över 50 % upplever betydande lidande som skulle kunna lindras.(Wolfe et al. 2000a) Pediatrisk palliativ vård är nu en förväntad standard för vård och forskning inom detta område har fastställts som en nationell prioritet av Institute of Medicine (IOM).(Fält et al. 2003) Tidigare arbete av vår grupp antydde att när föräldrar och läkare i ett tidigt skede insåg att ett barn inte hade någon realistisk chans att bota, var de mer benägna att integrera element av effektiv palliation i barnets vård. Men denna tidiga överensstämmelse om prognos var sällsynt.(Wolfe et al. 2000b) Kommunikation och leverans av optimal vård i de avancerade stadierna av sjukdom är särskilt utmanande hos barn.(Shelton 1999) Förväntan på att förlora ett barn och läkares egna svårigheter (Saunders 1979-80; Hilden et al. 2001) kan hindra diskussioner om dålig prognos och påverkan på beslutsfattande och integration av palliativ vård. Därför kan uppmärksamheten på symtomhantering och livskvalitet (QoL) hos barn med avancerad cancer vara begränsad.

Insamlingen av standardiserade symtom- och livskvalitetsdata har visat sig förbättra läkares erkännande, kunskap och noggrannhet vid bedömning och lindring av symtom, och att öka diskussioner mellan patienter och vårdgivare om frågor om livskvalitet och direkt förbättra patientens livskvalitet. (Detmar et al. 2002; Taenzer et al. 2000; Velikova et al. 2004) Huruvida dessa fynd är tillämpliga på barn återstår att fastställa.

Ett av hindren för rutinmässig bedömning av symtom och QoL hos barn är behovet av utvecklingsanpassade (Eiser et al. 2001b; Eiser et al. 2001c; Hain 1997) och förälder-proxy-verktyg (Eiser et al. 2001a), som gör uppsatsen och pennformat extremt opraktiskt. Datoriserade undersökningar erbjöd en potentiell lösning. Patienternas acceptans av sådana anordningar har visat sig vara hög.(Buxton et al. 1998; Velikova et al. 2002; Velikova et al. 1999; Velikova et al. 2001) Vårt nuvarande projekt -PediQUEST-studien- består av en pilot för en randomiserad kontrollerad studie (RCT) som syftar till att bedöma effekten av att rutinmässigt rapportera symptom och QoL-data. Vi kommer att använda en innovativ datainsamlingsstrategi: en handhållen dator, Pediatric Quality of Life and Evaluation of Symptoms Technology (PediQUEST) som enkelt administrerar ett användaranpassat undersökningsinstrument och genererar rapporter som sammanfattar hur patienten mår.

Så vitt vi känner till kommer detta att vara den första RCT som genomförs på barn med avancerad cancer för att utvärdera en palliativ vårdintervention. Med tanke på utmaningarna med att forska i denna population, föreslår vi att samtidigt fokusera på flera mål.

Syfte: Syfte 1: (Förstudie) Bedöma genomförbarheten av att genomföra en randomiserad kontrollerad stödbehandlingsstudie (RCT) på barn med avancerad cancer. Syfte 2: (PediQUEST-utvärdering) Preliminärt utvärdera effekten av att rutinmässigt återkoppla data om QoL och symtom till familjer och primära onkologer, och varna stödjande vårdteam om mycket plågsamma symtom. Syfte 3: (Beskrivande studie) Prospektivt utforska bestämningsfaktorer för barns lidande och oenighet mellan föräldrar och läkare angående prognos och behandlingsmål hos barn med avancerad cancer.

Design: Mål 1: Kohortundersökning; Mål 2: Pilot blivande RCT; Mål 3: Kohortstudie inbäddad i en RCT.

Inställning: Tre stora amerikanska pediatriska cancercenter. Ämnen: 104 barn 2 år och äldre med avancerad cancer och deras föräldrar var inskrivna mellan december 2004 och juni 2009.

Uppföljning: Patienterna följdes initialt upp i 9 månader eller tills döden vad som än inträffade först. En interimsanalys av de första 29 patienterna visade dock att 75 % levde vid nio månader, vilket tyder på inskrivningen av en friskare kohort. Vi ändrade därför uppföljningsperioden till 3 månader med möjlighet till flera återregistreringar fram till slutet av datainsamlingen (december 2009) eller dödsfall.

Metoder:

Genomförbarhetsstudie: Alla försökspersoner som kontaktades för registrering bjöds in att fylla i en engångsuppsats och penna "Samtycksundersökning" oavsett deras beslut om att delta. Alla inskrivna försökspersoner ombads att fylla i ett papper och en penna "Deltagandeundersökning" efter att ha slutfört studien eller hoppat av för att utforska bestämningsfaktorer för attrition.

PediQUEST-utvärdering och beskrivande studier: Symtom- och QOL-poäng spårades upp till en gång i veckan. Undersökningar var inbäddade i PediQUEST-systemet och administrerades via surfplattor.

Deltagares rekrytering: Berättigade barn identifierades genom daglig granskning av klinikens förteckning med klinikpersonal inklusive sjuksköterskor, onkologer och/eller sjuksköterskor och verifierades med patientens primära onkolog med hjälp av en checklista som skickades via e-post. Om barn och föräldrar efter att ha introducerats till studien och haft möjlighet att ställa frågor var villiga att delta, ombads föräldrar att granska och underteckna det informerade tillstånds-/samtyckesdokumentet som täcker föräldern/föräldrarna och barnets deltagande. En leverantörs ifyllande av checklistan för behörighet kommer att indikera informerat samtycke från leverantörer.

Studieinstrument:

1. PediQUEST-undersökning (PQ-Survey): bedömda symtom, livskvalitet och allmän sjukdom. Nio undersökningsversioner utvecklades för att möjliggöra konsekventa mätningar över åldersintervall och respondenter. Självrapportering började vid 5 års ålder; barn i åldrarna 5 till 12 år besvarade kortare, åldersanpassade frågeformulär som kompletterades med ytterligare föräldraenkäter; tonåringar besvarade ett fullständigt självrapporteringsformulär. Föräldrar till barn mellan 2 och 4 år besvarade en fullständig undersökning för sitt barns räkning. Om ett barn inte mådde bra kunde föräldrar fylla i hela frågeformuläret för deras räkning. PQ-Surveys pilottestades på 15 patienter som visade god acceptans och begriplighet. PQ-undersökningar använde fyra verktyg: 1) PQ-Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS), anpassad från tidigare validerade barn (Collins et al. 2000; Collins et al. 2002) och proxy (Drake et al. 2003) MSAS, mäter frekvens , svårighetsgrad och ångest för 24 symtom; 2) Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), ett hälsorelaterat livskvalitetsinstrument med 22 artiklar; (Seid et al. 1999; Varni et al. 2002; Varni et al. 2003) 3) Faces Pain Scale Revided (a faces) smärtskala, används för att mäta aktuell smärtintensitet);(Hicks et al. 2001) 4) Sickness VAS-skala (övergripande sjukdomsmått skapat ad hoc).
2. Undersökning om vård av barn med cancer (SCCC): Dessutom samlades föräldrars och läkares perspektiv angående prognos och behandlingsmål in vid baslinjen och sedan var tredje månad med hjälp av en pappers- och pennundersökning SCCC, anpassad från vår undersökning för sörjande föräldrar. (Wolf et al. 2000b)
3. Undersökning efter dödsfallet: Om patienter dog inom studieperioden uppmanades föräldrar att fylla i en undersökning efter dödsfallet minst fyra månader efter dödsfallet för att bedöma nöd under den sista månaden i livet och retrospektiva perspektiv på den övergripande kvaliteten på vården.
4. Nöjdhetsundersökningar: Barn- och föräldraundersökningar anpassades från befintliga frågeformulär.(Grogan et al. 1995; McCusker 1984; Weaver et al. 1993) Tillfredsställelsen med PQ-tekniken bedömdes med hjälp av sju föremål för barn åtta år och äldre och 11 föremål för föräldrar. Undersökningar var inbäddade i PediQUEST-systemet och administrerades vid fjärde och åttonde PediQUEST-administrationen. En undersökning som utvärderade deltagarnas tillfredsställelse med PediQUEST-interventionen (se nedan) administrerades samtidigt (åtta poster (föräldrar), fem poster (barn åtta år och äldre)) till alla interventionsdeltagare. Leverantörernas tillfredsställelse med PQ-interventionen och upplevd användbarhet av PQ-systemet utvärderades genom en onlineundersökning som administrerades i slutet av datainsamlingen.

Intervention: Patienterna fördelades slumpmässigt för att få rutinmässig feedback om symtom och QOL. Återkopplingsinterventionen hade två komponenter: (i) PQ-rapporter: tryckta rapporter gjordes tillgängliga för leverantörer (infogade i diagram före besöket) och familjer (överlämnades omedelbart efter att undersökningen slutförts på kliniken eller avdelningen). PQ-rapporter bestod av stapeldiagram över PedsQL- och MSAS-symptompoäng från nuvarande och fyra tidigare administrationer, en sammanfattning som belyser förändringar sedan förra rapporten och en lista över tillgängliga resurser för symtomkontroll (för familjer) eller generiska rekommendationer för smärtbehandling (för leverantörer ). Utbildning i hur man tolkar PQ-rapporter erbjöds familjer vid inskrivningen och på årsbasis till leverantörer; (ii) PQ-e-postmeddelanden: genererades automatiskt om PQ-MSAS individuella symtompoäng var ≥70, eller om patienten eller föräldern vid två på varandra följande administreringar rapporterade en poäng på ≥70 för någon frekvens, svårighetsgrad eller besvär, eller en PedsQL totalpoäng ≤ 40. E-post skickades till primärvårdare (onkolog, sjuksköterska och psykosocial läkare), den lokala palliativa vården och, när smärta rapporterades, smärttjänsten (eller motsvarande). Inga instruktioner gavs om hur man svarar på e-postmeddelanden. Familjer och försörjare till patienter i kontrollarmen av studien fick inga återkopplingsrapporter. Tilldelningsprocessen var inbäddad i PediQUEST och blindad för utredarna tills patienten slutförde den första undersökningen. På grund av interventionens karaktär var detta en öppen studie. Som ett tecken på vår uppskattning gavs små icke-monetära incitament till barn, föräldrar och försörjare.

Resultat: Denna studie undersöker möjligheten att genomföra en RCT som utvärderar en stödjande vårdintervention hos barn med avancerad cancer (mål 1). Den ger också uppskattningar av samtyckes- och förslitningsfrekvenser, dess bestämningsfaktorer och bördan som är förknippad med upprepade mätningar. Dessutom kommer denna pilotstudie preliminärt att bedöma effekten av feedback på barns nöd och livskvalitet. Huvudresultaten av denna effektstudie (mål 2) presenteras nedan. Denna pilotstudie kommer att ge tillräckliga data för korrekt beräkning av provstorleken för framtida studier och tjäna till att utforska bestämningsfaktorer för lidande hos barn med avancerad cancer (mål 3).

Statistisk analys:

PediQUEST-utvärdering (Mål 2): ​​För att bedöma effekten av PediQUEST kommer andelen patienter med olindrade symtom i varje arm att jämföras med hjälp av oddskvoter och associerade chi-kvadrat-tester. För att bedöma utvecklingen av rapporterade nivåer av barns nöd- och QOL-trender kommer vi att köra en blandad effektmodell som antar en linjär trend i resultatet under 20 veckors uppföljning för varje ämne. Modellen kommer att undersöka skillnaden i den genomsnittliga trenden över tid (lutning) mellan interventions- och kontrollgruppen genom att inkludera en fast effektterm som representerar interaktionen mellan behandlingsstatus och tid sedan studiestart. Brist på skillnad mellan lutningskoefficienter kommer att stödja nollhypotesen om ingen effekt av interventionen. Enpunkts sekundära utfall kommer att analyseras genom att jämföra båda armarna med ett t-test eller Wilcoxon rank-summetest för kontinuerliga utfall och oddskvoter och tillhörande chi-kvadrattest för proportioner.

Provstorlek och effektberäkningar En formell uppskattning av provstorleken var inte möjlig på grund av bristen på data om fördelningen av poäng i en avancerad cancerpopulation eller deras variation över tid. Av denna anledning föreslog vi ursprungligen att rekrytera 120 patienter och deras föräldrar, en urvalsstorlek som drivs av praktiska snarare än statistiska överväganden som skulle tjäna som grund för framtida beräkningar av urvalsstorlek. Vi uppskattade att 60 försökspersoner per arm skulle möjliggöra en adekvat balans mellan armarna och sannolikt ge tillräcklig kraft för att upptäcka stora kliniska effekter för enpunktsmätningar.