Lo studio PediQUEST: valutazione della qualità della vita pediatrica e valutazione della tecnologia dei sintomi

Introduzione: Il cancro è la principale causa di morte non accidentale nell'infanzia. (Arias et al. 2003) Nonostante i significativi progressi scientifici, un quarto dei bambini malati di cancro ancora non sopravvive (Greenlee et al. 2000) e oltre il 50% sperimenta sofferenze sostanziali che potrebbero essere alleviate. (Wolfe et al. 2000a) Le cure palliative pediatriche sono ora uno standard di cura previsto e la ricerca in questo campo è stata stabilita come priorità nazionale dall'Istituto di medicina (IOM). et al. 2003) Il lavoro precedente del nostro gruppo ha suggerito che quando genitori e medici hanno riconosciuto in una fase iniziale che un bambino non aveva possibilità realistiche di cura, erano più propensi a integrare elementi di palliazione efficace nella cura del bambino. Tuttavia, questa concordanza nella fase iniziale sulla prognosi era rara. (Wolfe et al. 2000b) La comunicazione e l'erogazione di un'assistenza ottimale negli stadi avanzati della malattia è particolarmente impegnativa nei bambini. (Shelton 1999) L'anticipazione della perdita di un bambino e le difficoltà dei medici (Saunders 1979-80; Hilden et al. 2001) possono ostacolare le discussioni sulla prognosi sfavorevole e l'impatto sul processo decisionale e sull'integrazione delle cure palliative. Pertanto, l'attenzione alla gestione dei sintomi e alla qualità della vita (QoL) nei bambini con cancro avanzato può essere limitata.

La raccolta di dati standardizzati sui sintomi e sulla QoL ha dimostrato di migliorare il riconoscimento, la conoscenza e l'accuratezza del medico nella valutazione e nell'attenuazione dei sintomi, e di aumentare le discussioni tra il medico e il paziente sui problemi di QoL e migliorare direttamente la QoL del paziente. (Detmar et al. 2002; Taenzer et al., 2000; Velikova et al., 2004) Resta da stabilire se questi risultati siano applicabili ai bambini.

Uno degli ostacoli alla valutazione di routine dei sintomi e della QoL nei bambini è la necessità di strumenti adatti allo sviluppo (Eiser et al. 2001b; Eiser et al. 2001c; Hain 1997) e parent-proxy (Eiser et al. 2001a), rendendo il documento e formato a matita estremamente poco pratico. I sondaggi computerizzati hanno offerto una potenziale soluzione. L'accettazione da parte dei pazienti di tali dispositivi è risultata elevata. (Buxton et al. 1998; Velikova et al. 2002; Velikova et al. 1999; Velikova et al. 2001) Il nostro progetto attuale -lo studio PediQUEST- consiste in un progetto pilota per uno studio controllato randomizzato (RCT) volto a valutare l'effetto della segnalazione routinaria dei sintomi e dei dati sulla QoL. Useremo una strategia innovativa di raccolta dei dati: un computer palmare, la tecnologia pediatrica per la qualità della vita e la valutazione dei sintomi (PediQUEST) che amministra prontamente uno strumento di indagine appropriato per l'utente e genera rapporti che riassumono come si sente il paziente.

Per quanto ne sappiamo, questo sarà il primo RCT condotto su bambini con cancro avanzato per valutare un intervento di cure palliative. Date le sfide con la ricerca in questa popolazione, proponiamo di concentrarsi contemporaneamente su diversi obiettivi.

Obiettivi: Obiettivo 1: (Studio di fattibilità) Valutare la fattibilità di condurre uno studio randomizzato controllato di cure di supporto (RCT) in bambini con cancro avanzato. Obiettivo 2: (Valutazione PediQUEST) Valutare in via preliminare l'effetto del feedback di routine sulla QoL e sui dati sui sintomi alle famiglie e agli oncologi primari e allertare i team di assistenza di supporto sui sintomi altamente dolorosi. Obiettivo 3: (Studio descrittivo) Esplorare in modo prospettico i determinanti della sofferenza del bambino e la discordanza genitore-medico per quanto riguarda la prognosi e gli obiettivi del trattamento nei bambini con cancro avanzato.

Design: Obiettivo 1: Studio di indagine di coorte; Obiettivo 2: RCT prospettico pilota; Obiettivo 3: Studio di coorte incorporato in un RCT.

Ambiente: tre grandi centri oncologici pediatrici statunitensi. Soggetti: 104 bambini di età pari o superiore a 2 anni con cancro avanzato e i loro genitori sono stati arruolati tra dicembre 2004 e giugno 2009.

Follow-up: i pazienti sono stati inizialmente seguiti per 9 mesi o fino alla morte, a prescindere da ciò che si è verificato per primo. Tuttavia, un'analisi ad interim dei primi 29 pazienti ha mostrato che il 75% era vivo a nove mesi, suggerendo l'arruolamento di una coorte più sana. Abbiamo quindi modificato il periodo di follow-up a 3 mesi con l'opzione di ripetute iscrizioni fino alla fine della raccolta dei dati (dicembre 2009) o al decesso.

Metodi:

Studio di fattibilità: tutti i soggetti contattati per l'iscrizione sono stati invitati a completare un "sondaggio sul consenso" una tantum con carta e matita, indipendentemente dalla loro decisione sull'opportunità di partecipare. A tutti i soggetti arruolati è stato chiesto di completare un "sondaggio sulla partecipazione" carta e matita dopo aver completato lo studio o abbandonato per esplorare i determinanti dell'attrito.

Studi di valutazione e descrittivi PediQUEST: i punteggi dei sintomi e della qualità della vita sono stati monitorati fino a una volta alla settimana. I sondaggi sono stati incorporati nel sistema PediQUEST e amministrati tramite tablet.

Reclutamento dei partecipanti: i bambini idonei sono stati identificati attraverso la revisione quotidiana del registro clinico con il personale della clinica, inclusi infermieri, oncologi e/o infermieri e verificati con l'oncologo primario del paziente utilizzando una lista di controllo inviata tramite e-mail. Se dopo essere stato presentato allo studio e aver avuto l'opportunità di porre domande, il bambino e il/i genitore/i erano disposti a partecipare, ai genitori veniva chiesto di rivedere e firmare il documento di autorizzazione/assenso informato riguardante il/i genitore/i e partecipazione del bambino. Il completamento da parte di un fornitore della checklist di ammissibilità indicherà il consenso informato dei fornitori.

Strumenti di studio:

1. Sondaggio PediQUEST (PQ-Survey): sintomi valutati, qualità della vita e malattia generale. Sono state sviluppate nove versioni del sondaggio per consentire misurazioni coerenti tra le fasce di età e gli intervistati. L'autovalutazione è iniziata a 5 anni di età; i bambini di età compresa tra 5 e 12 anni hanno risposto a questionari più brevi e adattati all'età, integrati da ulteriori questionari per i genitori; gli adolescenti hanno risposto a un questionario self-report completo. I genitori di bambini tra i 2 ei 4 anni hanno risposto a un sondaggio completo per conto dei loro figli. Se un bambino non si sentiva bene, i genitori potevano compilare l'intero questionario per loro conto. I sondaggi PQ sono stati testati su 15 pazienti mostrando una buona accettabilità e comprensibilità. I sondaggi PQ hanno utilizzato quattro strumenti: 1) PQ-Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS), adattato da bambini precedentemente convalidati (Collins et al. 2000; Collins et al. 2002) e proxy (Drake et al. 2003) MSAS, misura la frequenza , gravità e disagio per 24 sintomi; 2) Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), uno strumento di 22 item sulla qualità della vita correlata alla salute; (Seid et al. 1999; Varni et al. 2002; Varni et al. 2003) 3) Faces Pain Scale Revised (una scala scala del dolore, utilizzata per misurare l'intensità del dolore attuale); (Hicks et al. 2001) 4) Scala VAS malattia (misura complessiva della malattia creata ad hoc).
2. Indagine sulla cura dei bambini affetti da cancro (SCCC): inoltre, sono state raccolte le prospettive di genitori e medici in merito alla prognosi e agli obiettivi del trattamento al basale e successivamente ogni 3 mesi utilizzando un'indagine SCCC su carta e matita, adattata dalla nostra indagine per i genitori in lutto. (Wolfe et al. 2000b)
3. Indagine post-morte: se i pazienti sono deceduti durante il periodo di studio, i genitori sono stati invitati a completare un'indagine post-morte almeno quattro mesi dopo la morte per valutare il disagio durante l'ultimo mese di vita e le prospettive retrospettive riguardanti la qualità complessiva dell'assistenza.
4. Sondaggi sulla soddisfazione: i sondaggi su bambini e genitori sono stati adattati da questionari esistenti. (Grogan et al. 1995; McCusker 1984; Tessitore et al. 1993) La soddisfazione per la tecnologia PQ è stata valutata utilizzando sette item per bambini di età pari o superiore a otto anni e 11 item per i genitori. I sondaggi sono stati incorporati nel sistema PediQUEST e somministrati alla quarta e ottava amministrazione PediQUEST. Un sondaggio che valutava la soddisfazione dei partecipanti con l'intervento PediQUEST (vedi sotto) è stato somministrato contemporaneamente (otto elementi (genitori), cinque elementi (bambini di otto anni e oltre)) a tutti i partecipanti all'intervento. La soddisfazione del fornitore per l'intervento PQ e l'utilità percepita del sistema PQ è stata valutata attraverso un sondaggio online somministrato al termine della raccolta dei dati.

Intervento: i pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere feedback di routine sui sintomi e sulla qualità della vita. L'intervento di feedback aveva due componenti: (i) rapporti PQ: i rapporti stampati venivano messi a disposizione degli operatori (inseriti nelle cartelle prima della visita) e delle famiglie (consegnati immediatamente dopo il completamento del sondaggio presso la clinica o il reparto). I rapporti PQ consistevano in grafici a barre dei punteggi dei sintomi PedsQL e MSAS dell'amministrazione attuale e di quattro precedenti, un riepilogo che evidenziava i cambiamenti rispetto all'ultimo rapporto e un elenco di risorse disponibili per il controllo dei sintomi (per le famiglie) o raccomandazioni generiche sulla gestione del dolore (per i fornitori ). La formazione su come interpretare i rapporti PQ è stata offerta alle famiglie al momento dell'arruolamento e su base annuale ai fornitori; (ii) E-mail PQ: sono state generate automaticamente se i punteggi dei sintomi individuali PQ-MSAS erano ≥70, o se in due somministrazioni consecutive il paziente o il genitore ha riportato un punteggio ≥70 per qualsiasi frequenza, gravità o elemento di disagio, o un punteggio totale PedsQL ≤ 40. Le e-mail sono state inviate ai fornitori primari (oncologo, infermiere e clinico psicosociale), al servizio locale di cure palliative e, quando è stato segnalato il dolore, al servizio del dolore (o equivalente). Non sono state impartite istruzioni su come rispondere alle e-mail. Le famiglie e i fornitori di pazienti nel braccio di controllo dello studio non hanno ricevuto rapporti di feedback. Il processo di assegnazione è stato incorporato in PediQUEST e tenuto all'oscuro per gli investigatori fino a quando il paziente non ha completato il primo sondaggio. A causa della natura dell'intervento, si trattava di uno studio in aperto. In segno del nostro apprezzamento, sono stati forniti piccoli incentivi non monetari a bambini, genitori e fornitori.

Risultati: Questo studio esplora la fattibilità di condurre un RCT per valutare un intervento di assistenza di supporto nei bambini con cancro avanzato (obiettivo 1). Fornisce inoltre stime dei tassi di consenso e di abbandono, delle sue determinanti e dell'onere associato a misurazioni ripetute. Inoltre, questo studio pilota valuterà preliminarmente l'impatto del feedback sul disagio e sulla qualità della vita del bambino. I principali risultati di questo studio di efficacia (obiettivo 2) sono presentati di seguito. Questo studio pilota fornirà dati sufficienti per un calcolo accurato della dimensione del campione per studi futuri e servirà a esplorare i determinanti della sofferenza nei bambini con cancro avanzato (obiettivo 3).

Analisi statistica:

Valutazione PediQUEST (Obiettivo 2): per valutare l'effetto di PediQUEST, la proporzione di pazienti con sintomi non alleviati in ciascun braccio verrà confrontata utilizzando rapporti di probabilità e test chi-quadrato associati. Per valutare la progressione dei livelli riportati di disagio del bambino e le tendenze della QOL, eseguiremo un modello a effetti misti che presuppone una tendenza lineare nell'esito oltre 20 settimane di follow-up per ciascun soggetto. Il modello esaminerà la differenza nella tendenza media nel tempo (pendenza) tra l'intervento e il gruppo di controllo includendo un termine di effetto fisso che rappresenta l'interazione tra lo stato del trattamento e il tempo trascorso dall'ingresso nello studio. La mancanza di differenza tra i coefficienti di pendenza sosterrà l'ipotesi nulla di non effetto dell'intervento. Gli esiti secondari a punto singolo saranno analizzati confrontando entrambi i bracci con un test t o un test della somma dei ranghi di Wilcoxon per risultati continui e odds ratio e test chi-quadrato associati per le proporzioni.

Dimensione del campione e calcoli della potenza Una stima formale della dimensione del campione non è stata possibile a causa della mancanza di dati sulla distribuzione dei punteggi in una popolazione con tumore avanzato o sulla loro variazione nel tempo. Per questo motivo abbiamo originariamente proposto di reclutare 120 pazienti e i loro genitori, una dimensione del campione guidata da considerazioni pratiche piuttosto che statistiche che sarebbero servite come base per i futuri calcoli della dimensione del campione. Abbiamo stimato che 60 soggetti per braccio consentirebbero un equilibrio adeguato tra i bracci e probabilmente fornirebbero una potenza sufficiente per rilevare grandi effetti clinici per misurazioni a punto singolo.