Badanie PediQUEST: ocena jakości życia dzieci i technologia oceny objawów

Wstęp: Nowotwory złośliwe są główną przyczyną nieprzypadkowych zgonów w dzieciństwie.(Arias i in. 2003) Pomimo znacznego postępu naukowego, jedna czwarta dzieci chorych na raka wciąż nie przeżywa (Greenlee i in. 2000), a ponad 50% doświadcza znacznego cierpienia, które można by złagodzić (Wolfe i in. 2000a) Pediatryczna opieka paliatywna jest obecnie oczekiwanym standardem opieki, a badania w tej dziedzinie zostały uznane przez Instytut Medycyny (IOM) za priorytet narodowy. i in. 2003) Wcześniejsza praca naszej grupy sugerowała, że ​​kiedy rodzice i lekarze uznali na wczesnym etapie, że dziecko nie ma realnych szans na wyleczenie, byli bardziej skłonni do włączenia elementów skutecznej terapii paliatywnej do opieki nad dzieckiem. Jednak ta wczesna zgodność co do rokowania była rzadkością (Wolfe i in. 2000b) Komunikacja i zapewnienie optymalnej opieki w zaawansowanych stadiach choroby jest szczególnie trudne w przypadku dzieci. (Shelton 1999) Przewidywanie utraty dziecka i własne trudności lekarzy (Saunders 1979-80; Hilden i in. 2001) mogą utrudniać dyskusję na temat złego rokowania i wpływu na podejmowanie decyzji i integrację opieki paliatywnej. W związku z tym zwracanie uwagi na leczenie objawowe i jakość życia (QoL) u dzieci z zaawansowanym rakiem może być ograniczone.

Wykazano, że gromadzenie standaryzowanych danych dotyczących objawów i QoL zwiększa rozpoznawalność, wiedzę i dokładność lekarza w ocenie i łagodzeniu objawów oraz zwiększa liczbę dyskusji między pacjentem a lekarzem na temat problemów z QoL i bezpośrednio poprawia QoL pacjenta (Detmar i wsp. 2002; Taenzer i wsp. 2000; Velikova i wsp. 2004) Czy te ustalenia mają zastosowanie do dzieci, pozostaje do ustalenia.

Jedną z przeszkód w rutynowej ocenie objawów i QoL u dzieci jest konieczność stosowania narzędzi przystosowanych do rozwoju (Eiser i wsp. 2001b; Eiser i wsp. 2001c; Hain 1997) oraz narzędzi zastępczych rodziców (Eiser i wsp. 2001a), co powoduje, że i format ołówka wyjątkowo niepraktyczny. Ankiety komputerowe oferowały potencjalne rozwiązanie. Stwierdzono, że akceptacja takich urządzeń przez pacjentów jest wysoka. (Buxton i in. 1998; Velikova i in. 2002; Velikova i in. 1999; Velikova i in. 2001) Nasz obecny projekt – badanie PediQUEST – składa się z pilotażowego badania z randomizacją (RCT), którego celem jest ocena wpływu rutynowego zgłaszania objawów i danych dotyczących jakości życia. Zastosujemy innowacyjną strategię zbierania danych: ręczne urządzenie komputerowe Pediatric Quality of Life and Evaluation of Symptom Technology (PediQUEST), które z łatwością zarządza narzędziem ankiety odpowiednim dla użytkownika i generuje raporty podsumowujące samopoczucie pacjenta.

O ile nam wiadomo, będzie to pierwsze RCT przeprowadzone u dzieci z zaawansowanym rakiem w celu oceny interwencji opieki paliatywnej. Biorąc pod uwagę wyzwania związane z prowadzeniem badań w tej populacji, proponujemy jednoczesne skupienie się na kilku celach.

Cele: Cel 1: (Studium wykonalności) Ocena wykonalności przeprowadzenia randomizowanego kontrolowanego badania wspomagającego (RCT) u dzieci z zaawansowanym rakiem. Cel 2: (ocena PediQUEST) Wstępna ocena wpływu rutynowego przekazywania danych dotyczących jakości życia i objawów rodzinom i onkologom pierwszego kontaktu oraz ostrzegania zespołów opieki podtrzymującej o wysoce niepokojących objawach. Cel 3: (Badanie opisowe) Prospektywne zbadanie uwarunkowań cierpienia dziecka i niezgodności rodzic-lekarz co do rokowania i celów leczenia u dzieci z zaawansowaną chorobą nowotworową.

Projekt: Cel 1: badanie kohortowe; Cel 2: Pilotażowe prospektywne RCT; Cel 3: Badanie kohortowe osadzone w RCT.

Otoczenie: trzy duże amerykańskie ośrodki onkologiczne dla dzieci. Pacjenci: 104 dzieci w wieku 2 lat i starszych z zaawansowaną chorobą nowotworową oraz ich rodzice zostali włączeni do badania w okresie od grudnia 2004 do czerwca 2009.

Obserwacja: pacjentów początkowo obserwowano przez 9 miesięcy lub do śmierci, cokolwiek nastąpiło wcześniej. Jednak tymczasowa analiza pierwszych 29 pacjentów wykazała, że ​​75% przeżyło dziewięć miesięcy, co sugeruje włączenie zdrowszej kohorty. W związku z tym zmieniliśmy okres obserwacji na 3 miesiące z opcją wielokrotnych ponownych rejestracji do końca zbierania danych (grudzień 2009) lub śmierci.

Metody:

Studium wykonalności: Wszystkie osoby, do których zwrócono się o rejestrację, zostały poproszone o wypełnienie jednorazowej „Ankiety zgody” w formie papierowej i ołówka, niezależnie od ich decyzji o uczestnictwie. Wszyscy zapisani uczestnicy zostali poproszeni o wypełnienie papierowej i ołówkowej „Ankiety dotyczącej uczestnictwa” po ukończeniu badania lub przerwaniu nauki w celu zbadania determinantów wyniszczenia.

Badania ewaluacyjne i opisowe PediQUEST: Wyniki objawów i QOL śledzono maksymalnie raz w tygodniu. Ankiety zostały osadzone w systemie PediQUEST i administrowane za pomocą tabletów.

Rekrutacja uczestników: Kwalifikujące się dzieci zostały zidentyfikowane poprzez codzienny przegląd listy klinik z personelem kliniki, w tym pielęgniarkami, onkologami i/lub praktykującymi pielęgniarkami, i zweryfikowane z głównym onkologiem pacjenta za pomocą listy kontrolnej przesłanej pocztą elektroniczną. Jeśli po wprowadzeniu do badania i możliwości zadawania pytań, dziecko i rodzic (rodzice) byli chętni do udziału, rodzic (rodzice) zostali poproszeni o przejrzenie i podpisanie dokumentu świadomej zgody/zgody obejmującego rodzica (rodziców) i udział dziecka. Wypełnienie przez usługodawcę listy kontrolnej uprawnień będzie wskazywało na świadomą zgodę usługodawców.

Instrumenty do nauki:

1. Ankieta PediQUEST (PQ-Survey): oceniane objawy, jakość życia i ogólna choroba. Opracowano dziewięć wersji ankiety, aby umożliwić spójny pomiar w różnych przedziałach wiekowych i wśród respondentów. Samoopis rozpoczęto w wieku 5 lat; dzieci w wieku od 5 do 12 lat odpowiadały na krótsze, dostosowane do wieku kwestionariusze, uzupełnione dodatkowymi kwestionariuszami dla rodziców; nastolatków odpowiedziało na pełny kwestionariusz samoopisowy. Rodzice dzieci w wieku od 2 do 4 lat wypełnili pełną ankietę w imieniu swojego dziecka. Jeśli dziecko nie czuło się dobrze, rodzice mogli w jego imieniu wypełnić pełny kwestionariusz. Ankiety PQ zostały przetestowane pilotażowo na 15 pacjentach, wykazując dobrą akceptowalność i zrozumiałość. Ankiety PQ wykorzystywały cztery narzędzia: 1) PQ-Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS), zaadaptowana z wcześniej zweryfikowanego dziecka (Collins i in. 2000; Collins i in. 2002) oraz proxy (Drake i in. 2003) MSAS, mierzy częstotliwość , nasilenie i dystres dla 24 objawów; 2) Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), 22-itemowy instrument oceny jakości życia związanej ze zdrowiem (Seid i wsp. 1999; Varni i wsp. 2002; Varni i wsp. 2003) 3) Skorygowana skala bólu twarzy (a twarze skala bólu, używana do pomiaru aktualnego natężenia bólu); (Hicks i in. 2001) 4) Skala choroby VAS (ogólna miara choroby stworzona ad hoc).
2. Ankieta dotycząca opieki nad dziećmi chorymi na raka (SCCC): Ponadto na początku badania, a następnie co 3 miesiące zbierano opinie rodziców i lekarzy dotyczące rokowania i celów leczenia, korzystając z ankiety typu papier-ołówek SCCC, zaadaptowanej z naszej ankiety dla rodziców w żałobie. (Wolfe i in. 2000b)
3. Ankieta pośmiertna: jeśli pacjenci zmarli w okresie badania, rodzice zostali poproszeni o wypełnienie ankiety pośmiertnej co najmniej cztery miesiące po śmierci, aby ocenić cierpienie w ostatnim miesiącu życia i retrospektywne perspektywy dotyczące ogólnej jakości opieki.
4. Ankiety satysfakcji: Ankiety dzieci i rodziców zostały zaadaptowane z istniejących kwestionariuszy. (Grogan i in. 1995; McCuskera 1984; Tkacz i in. 1993) Zadowolenie z technologii PQ oceniono za pomocą siedmiu pozycji dla dzieci w wieku ośmiu lat i starszych oraz 11 pozycji dla rodziców. Ankiety zostały osadzone w systemie PediQUEST i administrowane na czwartym i ósmym etapie administracji PediQUEST. Ankieta oceniająca zadowolenie uczestników z interwencji PediQUEST (patrz poniżej) została przeprowadzona jednocześnie (osiem pozycji (rodzice), pięć pozycji (dzieci w wieku ośmiu lat i starsze)) wszystkim uczestnikom interwencji. Zadowolenie usługodawcy z interwencji PQ i postrzegana użyteczność systemu PQ zostały ocenione za pomocą ankiety internetowej przeprowadzonej pod koniec zbierania danych.

Interwencja: Pacjenci zostali losowo przydzieleni do rutynowej informacji zwrotnej na temat objawów i QOL. Interwencja zwrotna składała się z dwóch elementów: (i) Raporty PQ: drukowane raporty były udostępniane świadczeniodawcom (umieszczane w kartach przed wizytą) i rodzinom (przekazywane natychmiast po zakończeniu ankiety w klinice lub na oddziale). Raporty PQ składały się z wykresów słupkowych punktacji objawów PedsQL i MSAS z bieżącego i czterech poprzednich podań, podsumowania podkreślającego zmiany od ostatniego raportu oraz listy dostępnych zasobów do kontroli objawów (dla rodzin) lub ogólnych zaleceń dotyczących leczenia bólu (dla świadczeniodawców ). Rodzinom oferowano szkolenia w zakresie interpretacji raportów PQ podczas rejestracji i corocznie świadczeniodawcom; (ii) Wiadomości e-mail PQ: były generowane automatycznie, jeśli indywidualne wyniki PQ-MSAS dotyczące objawów wynosiły ≥70 lub jeśli podczas dwóch kolejnych podań pacjent lub rodzic zgłosili wynik ≥70 dla dowolnej pozycji dotyczącej częstotliwości, nasilenia lub dystresu lub całkowity wynik PedsQL ≤ 40. E-maile zostały wysłane do głównych świadczeniodawców (onkologa, pielęgniarki i klinicysty psychospołecznego), lokalnej służby opieki paliatywnej oraz, gdy zgłaszano ból, służby bólu (lub równoważnej). Nie udzielono żadnych instrukcji, jak odpowiadać na e-maile. Rodziny i świadczeniodawcy pacjentów z ramienia kontrolnego badania nie otrzymali raportów zwrotnych. Proces alokacji został osadzony w PediQUEST i zaślepiony dla badaczy, dopóki pacjent nie wypełnił pierwszej ankiety. Ze względu na charakter interwencji było to badanie otwarte. W dowód naszego uznania, dzieciom, rodzicom i usługodawcom wręczono niewielkie zachęty niepieniężne.

Wyniki: Niniejsze badanie ma na celu zbadanie wykonalności przeprowadzenia RCT oceniającego interwencję opieki podtrzymującej u dzieci z zaawansowanym rakiem (cel 1). Dostarcza również szacunków wskaźników zgody i ścierania, ich uwarunkowań oraz obciążenia związanego z powtarzanymi pomiarami. Ponadto w tym badaniu pilotażowym dokonana zostanie wstępna ocena wpływu informacji zwrotnej na cierpienie i jakość życia dziecka. Główne wyniki tego badania skuteczności (cel 2) przedstawiono poniżej. To badanie pilotażowe dostarczy wystarczających danych do dokładnego obliczenia wielkości próby dla przyszłych badań i posłuży do zbadania uwarunkowań cierpienia u dzieci z zaawansowanym rakiem (cel 3).

Analiza statystyczna:

Ocena PediQUEST (Cel 2): ​​Aby ocenić efekt PediQUEST, odsetek pacjentów z nieustępującymi objawami w każdej grupie zostanie porównany przy użyciu ilorazów szans i powiązanych testów chi-kwadrat. Aby ocenić progresję zgłoszonych poziomów dystresu dziecka i trendów QOL, przeprowadzimy model efektów mieszanych, który zakłada liniowy trend wyniku w ciągu 20 tygodni obserwacji dla każdego pacjenta. Model zbada różnicę w średnim trendzie w czasie (nachylenie) między grupą interwencyjną a grupą kontrolną, włączając termin efektu stałego, który reprezentuje interakcję statusu leczenia i czasu od rozpoczęcia badania. Brak różnicy między współczynnikami nachylenia będzie wspierał hipotezę zerową o braku efektu interwencji. Wyniki drugorzędowe pojedynczego punktu zostaną przeanalizowane przez porównanie obu ramion z testem t lub testem sumy rang Wilcoxona dla ciągłych wyników i ilorazów szans oraz powiązanymi testami chi-kwadrat dla proporcji.

Wielkość próby i obliczenia mocy Formalne oszacowanie wielkości próby nie było możliwe ze względu na brak danych dotyczących rozkładu wyników w populacji pacjentów z zaawansowanym rakiem lub ich zmienności w czasie. Z tego powodu pierwotnie zaproponowaliśmy rekrutację 120 pacjentów i ich rodziców, wielkość próby kierowana względami praktycznymi, a nie statystycznymi, które posłużyłyby jako podstawa do przyszłych obliczeń wielkości próby. Oszacowaliśmy, że 60 osób na ramię pozwoliłoby na odpowiednią równowagę między ramionami i prawdopodobnie zapewniłoby wystarczającą moc do wykrycia dużych efektów klinicznych dla pomiarów jednopunktowych.