PediQUEST 研究: 小児の生活の質の評価と症状の評価技術

はじめに: がんは、小児期の非事故死の主な原因です。(アリアス) 他。 2003) 重大な科学的進歩にも関わらず、がんを患う子供の 4 分の 1 は依然として生存できず (Greenlee et al. 2000)、50% 以上が軽減できるはずの重大な苦しみを経験しています。(Wolfe) 他。 2000a) 小児緩和ケアは現在期待される標準的なケアであり、この分野の研究は医学研究所 (IOM) によって国家的優先事項として確立されています。 他。 2003) 私たちのグループによる初期の研究では、親や医師が子供に現実的な治癒の可能性がないことを早い段階で認識すると、効果的な緩和の要素を子供のケアに組み込む可能性が高くなることが示唆されました。 しかし、予後に関するこのような初期段階の一致はまれでした。(Wolfe 他。 2000b) 病気の進行段階でのコミュニケーションと最適なケアの提供は、小児では特に困難です。(シェルトン) 1999) 子供を失うことへの予感と医師自身の困難(Saunders 1979-80; Hilden et al. 2001)は、予後不良や意思決定と緩和ケアの統合への影響についての議論を妨げる可能性がある。 したがって、進行がんの小児における症状管理と生活の質（QoL）への注意は限定的である可能性があります。

標準化された症状および QoL データの収集により、症状の評価と緩和における医師の認識、知識、精度が向上し、QoL 問題についての患者と医療提供者の議論が増加し、患者の QoL が直接改善されることが示されています。(Detmar et al. 2002; Taenzer) et al. 2000; Velikova et al. 2004) これらの発見が子供に適用できるかどうかはまだ確立されていません。

小児における日常的な症状と QoL の評価に対する障害の 1 つは、発達に適応したツール (Eiser et al. 2001b、Eiser et al. 2001c; Hain 1997) と親代理ツール (Eiser et al. 2001a) の必要性です。そして鉛筆形式は非常に実用的ではありません。 コンピューターによる調査は潜在的な解決策を提供しました。 このような装置の患者の受け入れは高いことがわかっています。(バクストン) 他。 1998年;ヴェリコバら。 2002年;ヴェリコバら。 1999年;ヴェリコバら。 2001) 私たちの現在のプロジェクト、PediQUEST 研究は、症状と QoL データを定期的に報告することの効果を評価することを目的としたランダム化対照試験 (RCT) のパイロットで構成されています。 私たちは、革新的なデータ収集戦略を使用します。それは、ユーザーに適した調査機器を容易に管理し、患者の気持ちを要約したレポートを生成するハンドヘルド型コンピューター装置である小児QOLおよび症状評価技術（PediQUEST）です。

私たちが知る限り、これは進行がんの小児を対象に緩和ケア介入を評価するために実施された初のRCTとなります。 この集団で研究を行う際の課題を考慮して、私たちはいくつかの目標に同時に焦点を当てることを提案します。

目的: 目的 1: (実現可能性研究) 進行がんの小児を対象としたランダム化対照支持療法試験 (RCT) の実施可能性を評価する。 目的 2: (PediQUEST の評価) QoL と症状のデータを家族や主治医に定期的にフィードバックし、非常に苦痛な症状について支持療法チームに警告することの効果を事前に評価します。 目的 3: (記述研究) 進行がんの小児の予後と治療目標に関する小児の苦しみと親と医師の不一致の決定要因を前向きに調査する。

設計: 目的 1: コホート調査研究。目的 2: 前向き RCT を試験的に実施する。目的 3: RCT に組み込まれたコホート研究。

設定: 米国の 3 つの大規模小児がんセンター。 対象：2004年12月から2009年6月までに、進行がんを患う2歳以上の小児とその親104名が登録された。

追跡調査: 患者は最初に9か月間、または最初に起こった死亡まで追跡調査されました。 しかし、最初の29人の患者の中間解析では、75％が9カ月の時点で生存していることが示され、より健康なコホートが登録されたことが示唆された。 したがって、追跡期間を 3 か月に変更し、データ収集の終了 (2009 年 12 月) または死亡まで複数回の再登録のオプションを付けました。

方法:

実現可能性研究: 登録を求められたすべての被験者は、参加するかどうかの決定に関係なく、1 回限りの紙と鉛筆による「同意調査」に回答するよう求められました。 登録されたすべての被験者は、研究終了または中退後に、減少の決定要因を調査するために、紙と鉛筆で「参加調査」に記入するよう求められました。

PediQUEST の評価と記述的研究: 症状と QOL スコアを週に 1 回まで追跡しました。 アンケートは PediQUEST システムに組み込まれ、タブレット コンピューターを通じて管理されました。

参加者の募集: 看護師、腫瘍専門医、および/または看護師を含むクリニックスタッフによるクリニック名簿の毎日のレビューを通じて、適格な小児が特定され、電子メールで送信されたチェックリストを使用して患者の主治医の腫瘍専門医に確認されました。 研究について紹介され、質問する機会があった後、子供と親が参加することに同意した場合、親は、親と親を対象とする説明された許可/同意文書を確認し、署名するよう求められました。子供の参加。 プロバイダーが資格チェックリストを完了すると、プロバイダーのインフォームドコンセントが得られたことになります。

研究器具:

1. PediQUEST 調査 (PQ 調査): 症状、生活の質、および病気全体を評価します。 年齢層や回答者全体で一貫した測定を可能にするために、9 つの調査バージョンが開発されました。 自己申告は5歳から始まりました。 5歳から12歳までの子供は、年齢に応じた短いアンケートに回答し、追加の保護者アンケートで補完されました。十代の若者たちは完全な自己申告式アンケートに回答しました。 2 歳から 4 歳までの子供の親が、子供に代わって完全なアンケートに回答しました。 子供の気分が悪くなった場合は、親が代わりにアンケートにすべて記入することができます。 PQ サーベイは 15 人の患者を対象にパイロットテストされ、良好な受け入れ可能性と理解性を示しました。 PQ 調査では 4 つのツールが使用されました: 1) 以前に検証された小児 (Collins et al. 2000; Collins et al. 2002) およびプロキシ (Drake et al. 2003) MSAS から適応された PQ-Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS)、頻度を測定します。 、24の症状の重症度と苦痛。 2) 小児生活の質インベントリ (PedsQL)、22 項目の健康関連の生活の質の指標；(Seid et al. 1999; Varni et al. 2002; Varni et al. 2003) 3) Faces Pain Scale Revized (顔の痛みスケール)痛みのスケール、現在の痛みの強度を測定するために使用される);(Hicks et al. 2001) 4) 病気の VAS スケール (臨時に作成された全体的な病気の尺度)。
2. がん児のケアに関する調査（SCCC）：さらに、死別した親を対象とした当社の調査を基にした紙と鉛筆による調査SCCCを使用して、予後と治療目標に関する親と医師の視点がベースライン時に収集され、その後は3か月ごとに収集されました。 (ウルフ 他。 2000b)
3. 死亡後調査：研究期間内に患者が死亡した場合、両親は、生後少なくとも4か月後に死後調査に回答するよう求められ、最後の1か月間の苦痛と全体的なケアの質に関する遡及的な観点を評価しました。
4. 満足度調査: 子供と親の調査は既存のアンケートを基に行われました。(グローガン) 他。 1995年;マカスカー 1984年。ウィーバーら。 1993) PQ テクノロジーに対する満足度は、8 歳以上の子供については 7 項目、親については 11 項目を使用して評価されました。 調査は PediQUEST システムに組み込まれ、4 回目と 8 回目の PediQUEST 投与時に実施されました。 PediQUEST 介入に対する参加者の満足度を評価する調査（以下を参照）が、すべての介入参加者に対して同時に実施されました（8 項目（親）、5 項目（8 歳以上の子供））。 PQ 介入に対するプロバイダーの満足度、および PQ システムの認識された有用性は、データ収集の最後に実施されるオンライン調査を通じて評価されました。

介入: 患者は、症状と QOL に関する定期的なフィードバックを受けるようにランダムに割り当てられました。 フィードバック介入には 2 つの要素がありました: (i) PQ レポート: 印刷されたレポートが医療提供者 (訪問前にカルテに挿入) と家族 (診療所または病棟での調査完了直後に渡された) に提供されました。 PQ レポートは、現在および過去 4 回の投与による PedsQL および MSAS 症状スコアの棒グラフ、前回のレポートからの変化を強調した要約、症状管理 (家族向け) または一般的な疼痛管理の推奨事項 (医療従事者向け) に利用可能なリソースのリストで構成されていました。 ）。 PQ レポートの解釈方法に関するトレーニングは、登録時に家族に提供され、医療提供者には毎年提供されました。 (ii) PQ 電子メール: PQ-MSAS の個々の症状スコアが 70 以上の場合、または 2 回連続の投与で患者または親が頻度、重症度、苦痛項目、または PedsQL 合計スコアで 70 以上のスコアを報告した場合に自動的に生成されました。 ≤ 40。 電子メールは、主要医療提供者 (腫瘍医、看護師、心理社会的臨床医)、地域の緩和ケア サービス、および痛みが報告された場合は疼痛サービス (ま​​たは同等のもの) に送信されました。 メールへの返信方法については何の指示も与えられなかった。 研究の対照群の患者の家族と医療提供者はフィードバック報告を受けていなかった。 割り当てプロセスは PediQUEST に組み込まれており、患者が最初の調査を完了するまで調査員には知らされませんでした。 介入の性質上、これはオープンラベル研究でした。 感謝のしるしとして、子供たち、保護者、医療従事者に少額の非金銭的インセンティブが提供されました。

結果: この研究では、進行がんの小児に対する支持療法介入を評価する RCT の実施の実現可能性を検討します (目的 1)。 また、同意率と離職率、その決定要因、および反復測定に伴う負担の推定値も提供します。 さらに、このパイロット研究では、子どもの苦痛と生活の質に対するフィードバックの影響を事前に評価します。 この有効性研究 (目的 2) の主な結果を以下に示します。 このパイロット研究は、将来の研究のための正確なサンプルサイズの計算に十分なデータを提供し、進行がんの小児の苦しみの決定要因を調査するのに役立ちます（目的 3）。

統計分析：

PediQUEST の評価 (目的 2): PediQUEST の効果を評価するために、オッズ比と関連するカイ二乗検定を使用して、各群で症状が緩和されていない患者の割合が比較されます。 報告された子どもの苦痛レベルの進行と QOL 傾向を評価するために、各被験者の 20 週間の追跡期間にわたる結果に線形傾向があると仮定する混合効果モデルを実行します。 このモデルは、治療状態と研究開始からの時間の相互作用を表す固定効果項を含めることによって、介入群と​​対照群の間の経時的な平均傾向 (傾き) の違いを調べます。 傾き係数間に差がないことは、介入による効果がないという帰無仮説を裏付けることになります。 単一点の二次アウトカムは、連続アウトカムとオッズ比については t 検定またはウィルコクソン順位和検定、および比率については関連するカイ二乗検定を使用して両群を比較することによって分析されます。

サンプルサイズと検出力の計算 進行がん集団におけるスコアの分布または経時的な変化に関するデータが不足しているため、正式なサンプルサイズを推定することはできませんでした。 この理由から、私たちは当初 120 人の患者とその親を募集することを提案しました。このサンプル サイズは、将来のサンプル サイズ計算の基礎となる統計的考慮事項ではなく、実際的な考慮事項によって決定されました。 腕ごとに 60 人の被験者がいれば、腕間のバランスが適切に保たれ、単一点測定で大きな臨床効果を検出するのに十分な検出力が得られる可能性が高いと推定しました。