L'étude PediQUEST : Évaluation de la qualité de vie pédiatrique et évaluation de la technologie des symptômes

Introduction : Le cancer est la principale cause de décès non accidentel chez l'enfant. (Arias et coll. 2003) Malgré d'importants progrès scientifiques, un quart des enfants atteints de cancer ne survivent toujours pas (Greenlee et al. 2000), et plus de 50 % vivent des souffrances importantes qui pourraient être atténuées. (Wolfe et coll. 2000a) Les soins palliatifs pédiatriques sont maintenant une norme de soins attendue et la recherche dans ce domaine a été établie comme une priorité nationale par l'Institute of Medicine (IOM). (Field et coll. 2003) Des travaux antérieurs de notre groupe suggéraient que lorsque les parents et les médecins reconnaissaient à un stade précoce qu'un enfant n'avait aucune chance réaliste de guérison, ils étaient plus susceptibles d'intégrer des éléments de palliation efficace dans les soins de l'enfant. Cependant, cette concordance précoce sur le pronostic était rare.(Wolfe et coll. 2000b) La communication et la prestation de soins optimaux aux stades avancés de la maladie sont particulièrement difficiles chez les enfants. (Shelton 1999) L'anticipation de perdre un enfant et les propres difficultés des médecins (Saunders 1979-80; Hilden et al. 2001) peuvent entraver les discussions sur le mauvais pronostic et l'impact sur la prise de décision et l'intégration des soins palliatifs. Ainsi, l'attention portée à la gestion des symptômes et à la qualité de vie (QoL) chez les enfants atteints d'un cancer avancé peut être limitée.

La collecte de données normalisées sur les symptômes et la qualité de vie a montré qu'elle améliorait la reconnaissance, les connaissances et la précision du médecin dans l'évaluation et la palliation des symptômes, et qu'elle augmentait les discussions patient-fournisseur sur les problèmes de qualité de vie et améliorait directement la qualité de vie du patient. (Detmar et al. 2002 ; Taenzer et al. 2000 ; Velikova et al. 2004) Il reste à déterminer si ces résultats sont applicables aux enfants.

L'un des obstacles à l'évaluation systématique des symptômes et de la qualité de vie chez les enfants est le besoin d'outils adaptés au développement (Eiser et al. 2001b ; Eiser et al. 2001c ; Hain 1997) et d'outils parent-proxy (Eiser et al. 2001a). et format crayon extrêmement peu pratique. Les enquêtes informatisées offraient une solution potentielle. L'acceptation de ces dispositifs par les patients s'est avérée élevée. (Buxton et coll. 1998 ; Velikova et al. 2002 ; Velikova et al. 1999 ; Velikova et al. 2001) Notre projet actuel - l'étude PediQUEST - consiste en un projet pilote pour un essai contrôlé randomisé (ECR) visant à évaluer l'effet de la communication systématique des données sur les symptômes et la qualité de vie. Nous utiliserons une stratégie de collecte de données innovante : un ordinateur portable, la technologie Pediatric Quality of Life and Evaluation of Symptoms (PediQUEST) qui administre facilement un instrument d'enquête adapté à l'utilisateur et génère des rapports résumant ce que ressent le patient.

À notre connaissance, il s'agira du premier ECR mené chez des enfants atteints d'un cancer avancé pour évaluer une intervention de soins palliatifs. Compte tenu des défis liés à la recherche dans cette population, nous proposons de nous concentrer simultanément sur plusieurs objectifs.

Objectifs : Objectif 1 : (Étude de faisabilité) Évaluer la faisabilité de mener un essai contrôlé randomisé de soins de soutien (ECR) chez des enfants atteints d'un cancer avancé. Objectif 2 : (Évaluation PediQUEST) Évaluer au préalable l'effet de la transmission systématique des données sur la qualité de vie et les symptômes aux familles et aux oncologues primaires, et alerter les équipes de soins de soutien des symptômes très pénibles. Objectif 3 : (Étude descriptive) Explorer de manière prospective les déterminants de la souffrance de l'enfant et la discordance parent-médecin concernant le pronostic et les objectifs de traitement chez les enfants atteints d'un cancer avancé.

Conception : Objectif 1 : étude d'enquête de cohorte ; Objectif 2 : ECR prospectif pilote ; Objectif 3 : Étude de cohorte intégrée dans un ECR.

Cadre : Trois grands centres américains de cancérologie pédiatrique. Sujets : 104 enfants de 2 ans et plus atteints d'un cancer avancé et leurs parents ont été inscrits entre décembre 2004 et juin 2009.

Suivi : Les patients ont d'abord été suivis pendant 9 mois ou jusqu'au décès, selon la première éventualité. Cependant, une analyse intermédiaire des 29 premiers patients a montré que 75% étaient en vie à neuf mois, suggérant le recrutement d'une cohorte en meilleure santé. Nous avons donc changé la période de suivi à 3 mois avec possibilité de réinscriptions multiples jusqu'à la fin de la collecte des données (décembre 2009) ou le décès.

Méthodes :

Étude de faisabilité : Tous les sujets approchés pour l'inscription ont été invités à remplir une « enquête de consentement » papier et crayon unique, quelle que soit leur décision de participer ou non. Tous les sujets inscrits ont été invités à remplir une « enquête de participation » papier et crayon après avoir terminé l'étude ou abandonné afin d'explorer les déterminants de l'attrition.

Évaluation PediQUEST et études descriptives : les scores des symptômes et de la qualité de vie ont été suivis jusqu'à une fois par semaine. Les enquêtes ont été intégrées au système PediQUEST et administrées via des ordinateurs tablettes.

Recrutement des participants : les enfants éligibles ont été identifiés grâce à l'examen quotidien de la liste de la clinique avec le personnel de la clinique, y compris les infirmières, les oncologues et/ou les infirmières praticiennes, et vérifiés auprès de l'oncologue principal du patient à l'aide d'une liste de contrôle envoyée par e-mail. Si, après avoir été initiés à l'étude et avoir eu l'occasion de poser des questions, l'enfant et le(s) parent(s) étaient disposés à participer, on a demandé au(x) parent(s) d'examiner et de signer le document d'autorisation/d'assentiment éclairé couvrant le(s) parent(s) et participation de l'enfant. Le fait qu'un prestataire remplisse la liste de contrôle d'éligibilité indiquera le consentement éclairé des prestataires.

Instruments d'étude :

1. Enquête PediQUEST (PQ-Survey) : évaluation des symptômes, de la qualité de vie et de la maladie en général. Neuf versions de l'enquête ont été développées pour permettre une mesure cohérente à travers les tranches d'âge et les répondants. L'auto-évaluation a commencé à l'âge de 5 ans ; les enfants âgés de 5 à 12 ans ont répondu à des questionnaires plus courts et adaptés à leur âge, qui ont été complétés par des questionnaires parentaux supplémentaires ; adolescents ont répondu à un questionnaire complet d'auto-évaluation. Les parents d'enfants entre 2 et 4 ans ont répondu à une enquête complète au nom de leur enfant. Si un enfant ne se sentait pas bien, les parents pouvaient remplir le questionnaire complet en son nom. Les enquêtes PQ ont fait l'objet d'un test pilote chez 15 patients montrant une bonne acceptabilité et intelligibilité. Les enquêtes PQ ont utilisé quatre outils : 1) PQ-Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS), adapté de l'enfant précédemment validé (Collins et al. 2000 ; Collins et al. 2002) et proxy (Drake et al. 2003) MSAS, mesure la fréquence , gravité et détresse pour 24 symptômes ; 2) Inventaire de la qualité de vie pédiatrique (PedsQL), un instrument de qualité de vie lié à la santé en 22 items ; (Seid et al. 1999 ; Varni et al. 2002 ; Varni et al. 2003) 3) Faces Pain Scale Revised (a faces échelle de la douleur, utilisée pour mesurer l'intensité actuelle de la douleur); (Hicks et al. 2001) 4) Échelle EVA de la maladie (mesure globale de la maladie créée ad hoc).
2. Enquête sur la prise en charge des enfants atteints de cancer (SCCC) : De plus, les points de vue des parents et des médecins concernant le pronostic et les objectifs de traitement ont été recueillis au départ, puis tous les 3 mois à l'aide d'une enquête papier-crayon SCCC, adaptée de notre enquête auprès des parents endeuillés. (Wolfe et coll. 2000b)
3. Enquête post-décès : si les patients sont décédés au cours de la période d'étude, les parents ont été invités à remplir une enquête post-décès au moins quatre mois après le décès pour évaluer la détresse au cours du dernier mois de vie et les perspectives rétrospectives concernant la qualité globale des soins.
4. Enquêtes de satisfaction : Les enquêtes auprès des enfants et des parents ont été adaptées à partir de questionnaires existants. (Grogan et coll. 1995 ; McCusker 1984; Weaver et al. 1993) La satisfaction à l'égard de la technologie PQ a été évaluée à l'aide de sept éléments pour les enfants de huit ans et plus et de 11 éléments pour les parents. Les enquêtes ont été intégrées au système PediQUEST et administrées lors des quatrième et huitième administrations de PediQUEST. Une enquête évaluant la satisfaction des participants à l'intervention PediQUEST (voir ci-dessous) a été administrée simultanément (huit items (parents), cinq items (enfants de huit ans et plus)) à tous les participants à l'intervention. La satisfaction des prestataires à l'égard de l'intervention PQ et l'utilité perçue du système PQ ont été évaluées au moyen d'un sondage en ligne administré à la fin de la collecte de données.

Intervention : Les patients ont été répartis au hasard pour recevoir des commentaires de routine sur les symptômes et la qualité de vie. L'intervention de rétroaction comportait deux volets : (i) Rapports PQ : des rapports imprimés ont été mis à la disposition des prestataires (insérés dans les dossiers avant la visite) et des familles (remis immédiatement après l'achèvement de l'enquête à la clinique ou au service). Les rapports PQ consistaient en des graphiques à barres des scores des symptômes PedsQL et MSAS des administrations actuelles et des quatre administrations précédentes, un résumé mettant en évidence les changements depuis le dernier rapport et une liste des ressources disponibles pour le contrôle des symptômes (pour les familles) ou des recommandations génériques de gestion de la douleur (pour les prestataires ). Une formation sur la manière d'interpréter les rapports PQ a été proposée aux familles lors de l'inscription et sur une base annuelle aux prestataires ; (ii) Courriels PQ : ont été générés automatiquement si les scores de symptômes individuels PQ-MSAS étaient ≥ 70, ou si, lors de deux administrations consécutives, le patient ou le parent a signalé un score ≥ 70 pour tout élément de fréquence, de gravité ou de détresse, ou un score total PedsQL ≤ 40. Des courriels ont été envoyés aux principaux fournisseurs (oncologue, infirmière et clinicien psychosocial), au service local de soins palliatifs et, lorsque la douleur était signalée, au service de la douleur (ou équivalent). Aucune instruction n'a été donnée sur la façon de répondre aux courriels. Les familles et les fournisseurs de patients du groupe témoin de l'étude n'ont pas reçu de rapports de rétroaction. Le processus d'attribution a été intégré à PediQUEST et en aveugle aux investigateurs jusqu'à ce que le patient remplisse le premier questionnaire. En raison de la nature de l'intervention, il s'agissait d'une étude ouverte. En signe de notre appréciation, de petites incitations non monétaires ont été fournies aux enfants, aux parents et aux prestataires.

Résultats : Cette étude explore la faisabilité de mener un ECR évaluant une intervention de soins de soutien chez les enfants atteints d'un cancer avancé (but 1). Il fournit également des estimations des taux de consentement et d'attrition, ses déterminants et le fardeau associé aux mesures répétées. De plus, cette étude pilote évaluera de manière préliminaire l'impact de la rétroaction sur la détresse et la qualité de vie de l'enfant. Les principaux résultats de cette étude d'efficacité (objectif 2) sont présentés ci-dessous. Cette étude pilote fournira suffisamment de données pour un calcul précis de la taille de l'échantillon pour les études futures et servira à explorer les déterminants de la souffrance chez les enfants atteints d'un cancer avancé (objectif 3).

Analyses statistiques:

Évaluation PediQUEST (Objectif 2) : Pour évaluer l'effet de PediQUEST, la proportion de patients présentant des symptômes non soulagés dans chaque bras sera comparée à l'aide des rapports de cotes et des tests de chi carré associés. Pour évaluer la progression des niveaux signalés de détresse de l'enfant et les tendances de la qualité de vie, nous exécuterons un modèle à effets mixtes qui suppose une tendance linéaire dans les résultats sur 20 semaines de suivi pour chaque sujet. Le modèle examinera la différence dans la tendance moyenne au fil du temps (pente) entre le groupe d'intervention et le groupe témoin en incluant un terme à effet fixe qui représente l'interaction de l'état du traitement et du temps écoulé depuis l'entrée dans l'étude. L'absence de différence entre les coefficients de pente soutiendra l'hypothèse nulle d'aucun effet de l'intervention. Les résultats secondaires à point unique seront analysés en comparant les deux bras avec un test t ou un test de somme des rangs de Wilcoxon pour les résultats continus et les rapports de cotes et les tests du chi carré associés pour les proportions.

Calculs de la taille et de la puissance de l'échantillon Une estimation formelle de la taille de l'échantillon n'a pas été possible étant donné le manque de données sur la distribution des scores dans une population de cancer avancé ou sur leur variation dans le temps. Pour cette raison, nous avions initialement proposé de recruter 120 patients et leurs parents, une taille d'échantillon motivée par des considérations pratiques plutôt que statistiques qui servirait de base aux futurs calculs de taille d'échantillon. Nous avons estimé que 60 sujets par bras permettraient un équilibre adéquat entre les bras et fourniraient probablement une puissance suffisante pour détecter des effets cliniques importants pour des mesures ponctuelles.