The PediQUEST Study: Evaluation of Pediatric Quality of Life and Evaluation of Symptoms Technology

Úvod: Rakovina je hlavní příčinou nenáhodné smrti v dětství. (Arias a kol. 2003) Navzdory významnému vědeckému pokroku jedna čtvrtina dětí s rakovinou stále nepřežívá (Greenlee et al. 2000) a více než 50 % zažívá značné utrpení, které by se dalo zmírnit. (Wolfe a kol. 2000a) Pediatrická paliativní péče je nyní očekávaným standardem péče a výzkum v této oblasti byl stanoven jako národní priorita Institutem medicíny (IOM). (Obor a kol. 2003) Dřívější práce naší skupiny naznačovaly, že když rodiče a lékaři v rané fázi rozpoznali, že dítě nemá reálnou šanci na vyléčení, s větší pravděpodobností začlení prvky účinné paliace do péče o dítě. Tato shoda v raném stádiu o prognóze však byla vzácná. (Wolfe a kol. 2000b) Komunikace a poskytování optimální péče v pokročilých stádiích nemoci je zvláště náročné u dětí. (Shelton 1999) Očekávání ztráty dítěte a vlastní potíže lékařů (Saunders 1979-80; Hilden et al. 2001) mohou bránit diskusím o špatné prognóze a dopadu na rozhodování a integraci paliativní péče. Pozornost věnovaná zvládání symptomů a kvalitě života (QoL) u dětí s pokročilou rakovinou tak může být omezená.

Shromažďování standardizovaných dat o symptomech a kvalitě života prokázalo, že zlepšuje rozpoznání, znalosti a přesnost lékařů při hodnocení a zmírňování symptomů a zvyšuje diskuse mezi pacientem a poskytovatelem o problémech QoL a přímo zlepšuje QoL pacienta. (Detmar et al. 2002; Taenzer et al., 2000, Velikova et al., 2004) Zda jsou tato zjištění použitelná i pro děti, je třeba ještě určit.

Jednou z překážek rutinního hodnocení symptomů a kvality života u dětí je potřeba vývojově přizpůsobených (Eiser et al. 2001b; Eiser et al. 2001c; Hain 1997) a rodičovských proxy nástrojů (Eiser et al. 2001a). a formát tužky krajně nepraktický. Počítačové průzkumy nabídly potenciální řešení. Bylo zjištěno, že pacienty tato zařízení akceptují jako vysoké. (Buxton a kol. 1998; Veliková a kol. 2002; Veliková a kol. 1999; Veliková a kol. 2001) Náš současný projekt – studie PediQUEST – sestává z pilotního projektu pro randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) zaměřenou na hodnocení účinku rutinního hlášení příznaků a údajů o kvalitě života. Použijeme inovativní strategii sběru dat: ruční počítač, technologii Pediatric Quality of Life and Evaluation of Symptoms Technology (PediQUEST), která snadno spravuje uživatelsky vhodný nástroj pro průzkum a generuje zprávy shrnující, jak se pacient cítí.

Pokud je nám známo, bude to první RCT provedená u dětí s pokročilým nádorovým onemocněním k vyhodnocení intervence paliativní péče. Vzhledem k problémům s prováděním výzkumu v této populaci navrhujeme zaměřit se současně na několik cílů.

Cíle: Cíl 1: (Studie proveditelnosti) Posoudit proveditelnost provedení randomizované kontrolované studie podpůrné péče (RCT) u dětí s pokročilou rakovinou. Cíl 2: (PediQUEST Evaluation) Předběžně vyhodnotit účinek rutinního poskytování zpětné kvality dat a údajů o příznacích rodinám a primárním onkologům a upozornění týmů podpůrné péče na vysoce stresující symptomy. Cíl 3: (Deskriptivní studie) Prospektivně prozkoumat determinanty dětského utrpení a nesoulad mezi rodiči a lékařem ohledně prognózy a cílů léčby u dětí s pokročilým nádorovým onemocněním.

Design: Cíl 1: Studie kohortního průzkumu; Cíl 2: Pilotní prospektivní RCT; Cíl 3: Kohortová studie vložená do RCT.

Prostředí: Tři velká americká centra pro dětskou rakovinu. Subjekty: V období od prosince 2004 do června 2009 bylo zapsáno 104 dětí ve věku 2 let a více s pokročilou rakovinou a jejich rodiče.

Sledování: Pacienti byli zpočátku sledováni po dobu 9 měsíců nebo až do smrti, podle toho, co nastalo dříve. Průběžná analýza prvních 29 pacientů však ukázala, že 75 % bylo naživu po devíti měsících, což naznačuje zařazení zdravější kohorty. Změnili jsme proto dobu sledování na 3 měsíce s možností vícenásobného opětovného zápisu do konce sběru dat (prosinec 2009) nebo úmrtí.

Metody:

Studie proveditelnosti: Všechny subjekty oslovené k zápisu byly vyzvány, aby vyplnily jednorázový papír a tužku „Průzkum souhlasu“ bez ohledu na jejich rozhodnutí, zda se zúčastnit. Všichni zapsaní jedinci byli požádáni, aby po dokončení studie nebo předčasném ukončení studie vyplnili papír a tužku „Participační průzkum“, aby prozkoumali determinanty opotřebení.

Hodnocení a popisné studie PediQUEST: Skóre symptomů a QOL bylo sledováno až jednou týdně. Průzkumy byly zabudovány do systému PediQUEST a spravovány prostřednictvím tabletových počítačů.

Nábor účastníků: Vhodné děti byly identifikovány prostřednictvím každodenního přezkoumání seznamu kliniky se zaměstnanci kliniky včetně sester, onkologů a/nebo praktických sester a ověřeny u primárního onkologa pacienta pomocí kontrolního seznamu zaslaného e-mailem. Pokud dítě a rodiče byli po uvedení do studie a měli možnost klást otázky ochotni se zúčastnit, byli rodiče (rodiče) požádáni, aby si přečetli a podepsali dokument informovaného souhlasu/souhlasu týkající se rodiče (rodičů) a účast dítěte. Vyplnění kontrolního seznamu způsobilosti poskytovatelem bude znamenat informovaný souhlas poskytovatelů.

Studijní nástroje:

1. Průzkum PediQUEST (PQ-Survey): posuzoval příznaky, kvalitu života a celkovou nemoc. Bylo vyvinuto devět verzí průzkumu, které umožňují konzistentní měření napříč věkovými skupinami a respondenty. Sebehodnocení začalo ve věku 5 let; děti ve věku 5 až 12 let odpovídaly na kratší dotazníky přizpůsobené věku, které byly doplněny o další dotazníky pro rodiče; teenageři odpověděli na úplný dotazník s vlastní zprávou. Rodiče dětí ve věku 2 až 4 let odpověděli jménem svého dítěte na úplný průzkum. Pokud se dítě necítilo dobře, rodiče za něj mohli vyplnit celý dotazník. PQ-Surveys byly pilotně testovány u 15 pacientů, kteří vykazovali dobrou přijatelnost a srozumitelnost. PQ-průzkumy používaly čtyři nástroje: 1) PQ-Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS), upravená podle dříve ověřeného dítěte (Collins a kol. 2000; Collins a kol. 2002) a proxy (Drake a kol. 2003) MSAS, měří četnost , závažnost a úzkost pro 24 symptomů; 2) Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), 22-položkový nástroj kvality života související se zdravím; (Seid a kol. 1999; Varni a kol. 2002; Varni a kol. 2003) 3) Revidovaná škála bolesti obličejů (obličeje škála bolesti, používaná k měření aktuální intenzity bolesti);(Hicks et al. 2001) 4) Škála Sickness VAS (celková míra nemoci vytvořená ad hoc).
2. Průzkum péče o děti s rakovinou (SCCC): Kromě toho byly na začátku studie a poté každé 3 měsíce shromážděny názory rodičů a lékařů na prognózu a léčebné cíle pomocí průzkumu SCCC pomocí papírů a tužek, upraveného z našeho průzkumu pro pozůstalé rodiče. (Vlk a kol. 2000b)
3. Průzkum po úmrtí: Pokud pacienti zemřeli během období studie, byli rodiče pozváni, aby dokončili průzkum po úmrtí nejméně čtyři měsíce po úmrtí, aby se vyhodnotila úzkost během posledního měsíce života a retrospektivní perspektivy týkající se celkové kvality péče.
4. Průzkumy spokojenosti: Průzkumy mezi dětmi a rodiči byly upraveny z existujících dotazníků. (Grogan a kol. 1995; McCusker 1984; Weaver a kol. 1993) Spokojenost s technologií PQ byla hodnocena pomocí sedmi položek pro děti od osmi let a 11 položek pro rodiče. Průzkumy byly začleněny do systému PediQUEST a prováděny při čtvrtém a osmém podání PediQUEST. Průzkum hodnotící spokojenost účastníků s intervencí PediQUEST (viz níže) byl proveden souběžně (osm položek (rodiče), pět položek (děti od osmi let)) všem účastníkům intervence. Spokojenost poskytovatelů s intervencí PQ a vnímaná užitečnost systému PQ byla hodnocena prostřednictvím online průzkumu provedeného na konci sběru dat.

Intervence: Pacienti byli náhodně rozděleni, aby dostali rutinní zpětnou vazbu o symptomech a QOL. Intervence se zpětnou vazbou měla dvě složky: (i) Zprávy PQ: tištěné zprávy byly dány k dispozici poskytovatelům (vložené do tabulek před návštěvou) a rodinám (předány ihned po dokončení průzkumu na klinice nebo oddělení). Zprávy PQ se skládaly ze sloupcových grafů skóre příznaků PedsQL a MSAS ze současného a čtyř předchozích podání, souhrnu zdůrazňujícího změny od poslední zprávy a seznamu dostupných zdrojů pro kontrolu příznaků (pro rodiny) nebo obecných doporučení zvládání bolesti (pro poskytovatele). ). Školení o tom, jak interpretovat zprávy PQ, bylo rodinám nabízeno při zápisu a každoročně poskytovatelům; (ii) E-maily PQ: byly generovány automaticky, pokud skóre jednotlivých symptomů PQ-MSAS bylo ≥70 nebo pokud při dvou po sobě jdoucích podáních pacient nebo rodič nahlásil skóre ≥70 pro jakoukoli položku frekvence, závažnosti nebo úzkosti nebo celkové skóre PedsQL ≤ 40. E-maily byly zasílány primárním poskytovatelům (onkologovi, zdravotní sestře a psychosociálnímu lékaři), místní službě paliativní péče, a když byla hlášena bolest, službě bolesti (nebo ekvivalentu). Nebyly poskytnuty žádné pokyny, jak reagovat na e-maily. Rodiny a poskytovatelé pacientů v kontrolní větvi studie neobdrželi zpětnou vazbu. Proces přidělování byl začleněn do PediQUEST a zaslepený pro vyšetřovatele, dokud pacient nedokončí první průzkum. Vzhledem k povaze intervence se jednalo o otevřenou studii. Jako projev našeho uznání byly dětem, rodičům a poskytovatelům poskytnuty drobné nepeněžní pobídky.

Výsledky: Tato studie zkoumá proveditelnost provedení RCT hodnotícího intervence podpůrné péče u dětí s pokročilou rakovinou (cíl 1). Poskytuje také odhady míry souhlasu a opotřebení, jeho determinanty a zátěž spojenou s opakovanými měřeními. Tato pilotní studie navíc předběžně posoudí vliv zpětné vazby na strádání dítěte a kvalitu života. Hlavní výsledky této studie účinnosti (cíl 2) jsou uvedeny níže. Tato pilotní studie poskytne dostatek údajů pro přesný výpočet velikosti vzorku pro budoucí studie a poslouží k prozkoumání determinantů utrpení u dětí s pokročilou rakovinou (cíl 3).

Statistická analýza:

Hodnocení PediQUEST (cíl 2): ​​Pro posouzení účinku PediQUEST bude porovnán podíl pacientů s nezmírněnými symptomy v každém rameni pomocí poměrů pravděpodobnosti a souvisejících chí-kvadrát testů. Abychom vyhodnotili progresi hlášených úrovní úzkosti dítěte a trendů kvality života, spustíme model smíšených účinků, který předpokládá lineární trend ve výsledku po dobu 20 týdnů sledování u každého subjektu. Model bude zkoumat rozdíl v průměrném trendu v čase (sklon) mezi intervenovanou a kontrolní skupinou zahrnutím termínu pevného účinku, který představuje interakci stavu léčby a času od vstupu do studie. Neexistence rozdílu mezi koeficienty sklonu bude podporovat nulovou hypotézu o žádném účinku intervence. Jednobodové sekundární výsledky budou analyzovány porovnáním obou paží s t testem nebo Wilcoxonovým rank-sum testem pro spojité výsledky a poměry šancí a souvisejícími chí-kvadrát testy proporcí.

Výpočty velikosti vzorku a výkonu Formální odhad velikosti vzorku nebyl možný vzhledem k nedostatku údajů o distribuci skóre v populaci pokročilého karcinomu nebo o jejich variacích v čase. Z tohoto důvodu jsme původně navrhli přijmout 120 pacientů a jejich rodičů, přičemž velikost vzorku byla řízena spíše praktickými než statistickými úvahami, které by sloužily jako základ pro budoucí výpočty velikosti vzorku. Odhadli jsme, že 60 subjektů na rameno by umožnilo adekvátní rovnováhu mezi rameny a pravděpodobně by poskytlo dostatečný výkon pro detekci velkých klinických účinků pro jednobodová měření.