Die PediQUEST-Studie: Bewertung der pädiatrischen Lebensqualität und Bewertung der Symptomtechnologie

Einleitung: Krebs ist die häufigste Ursache für nichtunfallbedingte Todesfälle im Kindesalter. (Arias et al. 2003) Trotz erheblicher wissenschaftlicher Fortschritte überlebt ein Viertel der krebskranken Kinder immer noch nicht (Greenlee et al. 2000) und über 50 % erleiden erhebliches Leiden, das gelindert werden könnte. (Wolfe et al. 2000a) Pädiatrische Palliativversorgung ist heute ein erwarteter Pflegestandard und die Forschung auf diesem Gebiet wurde vom Institute of Medicine (IOM) als nationale Priorität festgelegt.(Feld et al. 2003) Frühere Arbeiten unserer Gruppe deuteten darauf hin, dass Eltern und Ärzte, wenn sie in einem frühen Stadium erkannten, dass ein Kind keine realistische Chance auf Heilung hatte, eher Elemente einer wirksamen Linderung in die Kinderbetreuung integrieren würden. Diese frühe Konkordanz über die Prognose war jedoch selten. (Wolfe et al. 2000b) Die Kommunikation und Bereitstellung einer optimalen Versorgung im fortgeschrittenen Krankheitsstadium stellt bei Kindern eine besondere Herausforderung dar. (Shelton 1999) Die Erwartung, ein Kind zu verlieren, und die eigenen Schwierigkeiten der Ärzte (Saunders 1979-80; Hilden et al. 2001) können Diskussionen über schlechte Prognosen und Auswirkungen auf die Entscheidungsfindung und Integration der Palliativversorgung behindern. Daher kann die Aufmerksamkeit für das Symptommanagement und die Lebensqualität (QoL) bei Kindern mit fortgeschrittenem Krebs eingeschränkt sein.

Es hat sich gezeigt, dass die Erfassung standardisierter Symptom- und Lebensqualitätsdaten die Erkennung, das Wissen und die Genauigkeit des Arztes bei der Beurteilung und Linderung von Symptomen verbessert, die Diskussionen zwischen Patienten und Anbietern über Lebensqualitätsprobleme intensiviert und die Lebensqualität des Patienten direkt verbessert (Detmar et al. 2002; Taenzer et al. 2000; Velikova et al. 2004) Ob diese Erkenntnisse auf Kinder anwendbar sind, muss noch geklärt werden.

Eines der Hindernisse für die routinemäßige Symptom- und Lebensqualitätsbeurteilung bei Kindern ist die Notwendigkeit von an die Entwicklung angepassten (Eiser et al. 2001b; Eiser et al. 2001c; Hain 1997) und Eltern-Proxy-Tools (Eiser et al. 2001a), so die Studie und Bleistiftformat äußerst unpraktisch. Computergestützte Umfragen boten eine mögliche Lösung. Es wurde festgestellt, dass die Patientenakzeptanz solcher Geräte hoch ist. (Buxton et al. 1998; Velikova et al. 2002; Velikova et al. 1999; Velikova et al. 2001) Unser aktuelles Projekt – die PediQUEST-Studie – besteht aus einem Pilotprojekt für eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT), die darauf abzielt, die Wirkung der routinemäßigen Meldung von Symptom- und Lebensqualitätsdaten zu bewerten. Wir werden eine innovative Datenerfassungsstrategie verwenden: ein tragbares Computergerät, die Pediatric Quality of Life and Evaluation of Symptoms Technology (PediQUEST), das problemlos ein benutzergerechtes Umfrageinstrument verwaltet und Berichte erstellt, die zusammenfassen, wie sich der Patient fühlt.

Soweit uns bekannt ist, wird dies die erste RCT sein, die bei Kindern mit fortgeschrittenem Krebs durchgeführt wird, um eine palliativmedizinische Intervention zu evaluieren. Angesichts der Herausforderungen bei der Forschung in dieser Population schlagen wir vor, uns gleichzeitig auf mehrere Ziele zu konzentrieren.

Ziele: Ziel 1: (Machbarkeitsstudie) Bewerten Sie die Machbarkeit der Durchführung einer randomisierten kontrollierten unterstützenden Pflegestudie (RCT) bei Kindern mit fortgeschrittenem Krebs. Ziel 2: (PediQUEST-Bewertung) Vorläufige Bewertung der Auswirkungen der routinemäßigen Rückmeldung von Lebensqualitäts- und Symptomdaten an Familien und primäre Onkologen sowie der Alarmierung unterstützender Pflegeteams über äußerst belastende Symptome. Ziel 3: (Beschreibende Studie) Prospektive Untersuchung der Determinanten des Leidens des Kindes und der Diskrepanz zwischen Eltern und Arzt bezüglich Prognose und Behandlungszielen bei Kindern mit fortgeschrittenem Krebs.

Design: Ziel 1: Kohortenbefragungsstudie; Ziel 2: Pilot prospektives RCT; Ziel 3: Kohortenstudie eingebettet in ein RCT.

Rahmen: Drei große Kinderkrebszentren in den USA. Probanden: 104 Kinder ab 2 Jahren mit fortgeschrittenem Krebs und ihre Eltern wurden zwischen Dezember 2004 und Juni 2009 eingeschrieben.

Nachbeobachtung: Die Patienten wurden zunächst 9 Monate lang oder bis zum Tod, je nachdem, was zuerst eintrat, nachbeobachtet. Eine Zwischenanalyse der ersten 29 Patienten ergab jedoch, dass 75 % nach neun Monaten noch am Leben waren, was auf die Aufnahme einer gesünderen Kohorte schließen lässt. Wir haben daher den Nachbeobachtungszeitraum auf 3 Monate geändert, mit der Möglichkeit mehrfacher Neuanmeldungen bis zum Ende der Datenerhebung (Dezember 2009) oder bis zum Tod.

Methoden:

Machbarkeitsstudie: Alle Probanden, die zur Einschreibung aufgefordert wurden, wurden aufgefordert, einmalig eine „Einwilligungsbefragung“ in Papierform und mit Bleistift auszufüllen, unabhängig von ihrer Entscheidung, ob sie teilnehmen wollten. Alle eingeschriebenen Probanden wurden gebeten, nach Abschluss oder Abbruch der Studie eine „Teilnahmebefragung“ auf Papier und Bleistift auszufüllen, um die Determinanten der Fluktuation zu untersuchen.

PediQUEST-Bewertung und beschreibende Studien: Symptom- und Lebensqualitätswerte wurden bis zu einmal pro Woche verfolgt. Die Umfragen wurden in das PediQUEST-System eingebettet und über Tablet-Computer verwaltet.

Rekrutierung von Teilnehmern: Geeignete Kinder wurden durch tägliche Überprüfung der Klinikliste mit Klinikpersonal, darunter Krankenschwestern, Onkologen und/oder Krankenpfleger, identifiziert und mithilfe einer per E-Mail gesendeten Checkliste mit dem primären Onkologen des Patienten überprüft. Wenn das Kind und die Eltern nach Einführung in die Studie und der Möglichkeit, Fragen zu stellen, zur Teilnahme bereit waren, wurden die Eltern gebeten, das Einverständniserklärungs-/Zustimmungsdokument für die Eltern zu prüfen und zu unterzeichnen Beteiligung des Kindes. Das Ausfüllen der Eignungscheckliste durch einen Anbieter zeigt die informierte Zustimmung der Anbieter an.

Lerninstrumente:

1. PediQUEST-Umfrage (PQ-Umfrage): bewertete Symptome, Lebensqualität und allgemeine Krankheit. Es wurden neun Umfrageversionen entwickelt, um eine konsistente Messung über alle Altersgruppen und Befragten hinweg zu ermöglichen. Die Selbsteinschätzung begann im Alter von 5 Jahren; Kinder im Alter von 5 bis 12 Jahren beantworteten kürzere, altersangepasste Fragebögen, die durch zusätzliche Elternfragebögen ergänzt wurden; Jugendliche beantworteten einen vollständigen Fragebogen zur Selbsteinschätzung. Eltern von Kindern im Alter zwischen 2 und 4 Jahren haben im Namen ihres Kindes an einer vollständigen Umfrage teilgenommen. Wenn es einem Kind nicht gut ging, konnten die Eltern in ihrem Namen den vollständigen Fragebogen ausfüllen. PQ-Umfragen wurden im Pilotversuch an 15 Patienten getestet und zeigten eine gute Akzeptanz und Verständlichkeit. PQ-Umfragen verwendeten vier Instrumente: 1) PQ-Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS), angepasst an zuvor validierte Kinder- (Collins et al. 2000; Collins et al. 2002) und Proxy-MSAS (Drake et al. 2003), misst die Häufigkeit , Schweregrad und Belastung für 24 Symptome; 2) Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), ein 22-Punkte-Instrument zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität; (Seid et al. 1999; Varni et al. 2002; Varni et al. 2003) 3) Faces Pain Scale überarbeitet (a faces Schmerzskala, wird zur Messung der aktuellen Schmerzintensität verwendet);(Hicks et al. 2001) 4) Krankheits-VAS-Skala (allgemeine Krankheitsmessung, die ad hoc erstellt wurde).
2. Umfrage zur Betreuung krebskranker Kinder (SCCC): Darüber hinaus wurden die Ansichten von Eltern und Ärzten zu Prognose und Behandlungszielen zu Studienbeginn und dann alle drei Monate mithilfe einer Papier-und-Bleistift-Umfrage (SCCC) erhoben, die aus unserer Umfrage für trauernde Eltern übernommen wurde. (Wolfe et al. 2000b)
3. Umfrage nach dem Tod: Wenn Patienten innerhalb des Studienzeitraums starben, wurden die Eltern gebeten, mindestens vier Monate nach dem Tod eine Umfrage nach dem Tod auszufüllen, um die Belastung im letzten Lebensmonat und retrospektive Perspektiven hinsichtlich der Gesamtqualität der Pflege zu beurteilen.
4. Zufriedenheitsumfragen: Kinder- und Elternumfragen wurden aus vorhandenen Fragebögen übernommen. (Grogan et al. 1995; McCusker 1984; Weaver et al. 1993) Die Zufriedenheit mit der PQ-Technologie wurde anhand von sieben Items für Kinder ab acht Jahren und 11 Items für Eltern bewertet. Die Umfragen wurden in das PediQUEST-System eingebettet und bei der vierten und achten PediQUEST-Verabreichung durchgeführt. Eine Umfrage zur Bewertung der Zufriedenheit der Teilnehmer mit der PediQUEST-Intervention (siehe unten) wurde gleichzeitig an alle Interventionsteilnehmer durchgeführt (acht Items (Eltern), fünf Items (Kinder ab acht Jahren)). Die Zufriedenheit des Anbieters mit der PQ-Intervention und der wahrgenommene Nutzen des PQ-Systems wurden durch eine Online-Umfrage bewertet, die am Ende der Datenerfassung durchgeführt wurde.

Intervention: Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, um routinemäßiges Feedback zu Symptomen und Lebensqualität zu erhalten. Die Feedback-Intervention bestand aus zwei Komponenten: (i) PQ-Berichte: Gedruckte Berichte wurden den Anbietern (vor dem Besuch in Diagramme eingefügt) und Familien (unmittelbar nach Abschluss der Umfrage in der Klinik oder Station ausgehändigt) zur Verfügung gestellt. PQ-Berichte bestanden aus Balkendiagrammen der PedsQL- und MSAS-Symptomwerte der aktuellen und vier früheren Verabreichungen, einer Zusammenfassung, in der die Änderungen seit dem letzten Bericht hervorgehoben wurden, und einer Liste verfügbarer Ressourcen zur Symptomkontrolle (für Familien) oder allgemeinen Empfehlungen zur Schmerzbehandlung (für Anbieter). ). Schulungen zur Interpretation von PQ-Berichten wurden Familien bei der Einschreibung und jährlich den Anbietern angeboten; (ii) PQ-E-Mails: wurden automatisch generiert, wenn die einzelnen PQ-MSAS-Symptomscores ≥70 waren oder wenn der Patient oder Elternteil bei zwei aufeinanderfolgenden Verabreichungen einen Score von ≥70 für eine Häufigkeit, einen Schweregrad oder ein Belastungselement oder einen PedsQL-Gesamtscore meldete ≤ 40. E-Mails wurden an Erstversorger (Onkologen, Krankenpfleger und psychosoziale Kliniker), den örtlichen Palliativpflegedienst und, wenn Schmerzen gemeldet wurden, an den Schmerzdienst (oder einen gleichwertigen Dienst) gesendet. Es wurden keine Anweisungen zum Beantworten von E-Mails gegeben. Familien und Anbieter von Patienten im Kontrollarm der Studie erhielten keine Rückmeldungen. Der Zuteilungsprozess war in PediQUEST eingebettet und für die Prüfer blind, bis der Patient die erste Umfrage abgeschlossen hatte. Aufgrund der Art der Intervention handelte es sich um eine offene Studie. Als Zeichen unserer Wertschätzung wurden Kindern, Eltern und Anbietern kleine nicht-monetäre Anreize gewährt.

Ergebnisse: Diese Studie untersucht die Machbarkeit der Durchführung einer RCT zur Bewertung einer unterstützenden Pflegeintervention bei Kindern mit fortgeschrittenem Krebs (Ziel 1). Es liefert auch Schätzungen der Einwilligungs- und Fluktuationsraten, ihrer Determinanten und der Belastung, die mit wiederholten Messungen verbunden ist. Darüber hinaus wird diese Pilotstudie vorläufig die Auswirkungen des Feedbacks auf die Belastung und Lebensqualität des Kindes bewerten. Die wichtigsten Ergebnisse dieser Wirksamkeitsstudie (Ziel 2) sind nachstehend aufgeführt. Diese Pilotstudie wird ausreichende Daten für eine genaue Berechnung der Stichprobengröße für zukünftige Studien liefern und dazu dienen, die Determinanten des Leidens bei Kindern mit fortgeschrittenem Krebs zu untersuchen (Ziel 3).

Statistische Analyse:

PediQUEST-Bewertung (Ziel 2): ​​Um die Wirkung von PediQUEST zu beurteilen, wird der Anteil der Patienten mit nicht gelinderten Symptomen in jedem Arm anhand von Quotenverhältnissen und zugehörigen Chi-Quadrat-Tests verglichen. Um das Fortschreiten der gemeldeten Belastungsniveaus und Lebensqualitätstrends des Kindes zu beurteilen, werden wir ein Mixed-Effects-Modell durchführen, das einen linearen Trend im Ergebnis über 20 Wochen Nachbeobachtungszeit für jedes Subjekt annimmt. Das Modell untersucht den Unterschied im durchschnittlichen zeitlichen Trend (Steigung) zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe, indem ein fester Effektterm einbezogen wird, der die Wechselwirkung zwischen Behandlungsstatus und Zeit seit Studieneintritt darstellt. Das Fehlen eines Unterschieds zwischen den Steigungskoeffizienten stützt die Nullhypothese, dass die Intervention keinen Effekt hat. Sekundäre Ergebnisse mit einem Punkt werden analysiert, indem beide Arme mit einem t-Test oder einem Wilcoxon-Rang-Summen-Test für kontinuierliche Ergebnisse und Quotenverhältnisse und zugehörigen Chi-Quadrat-Tests für Proportionen verglichen werden.

Stichprobengrößen- und Trennschärfeberechnungen Eine formelle Schätzung der Stichprobengröße war nicht möglich, da keine Daten zur Verteilung der Scores in einer fortgeschrittenen Krebspopulation oder zu deren Variation im Laufe der Zeit vorliegen. Aus diesem Grund haben wir ursprünglich vorgeschlagen, 120 Patienten und ihre Eltern zu rekrutieren, eine Stichprobengröße, die eher auf praktischen als auf statistischen Überlegungen beruht und als Grundlage für zukünftige Berechnungen der Stichprobengröße dienen würde. Wir schätzten, dass 60 Probanden pro Arm ein angemessenes Gleichgewicht zwischen den Armen ermöglichen und wahrscheinlich ausreichend Leistung zur Verfügung stellen würden, um große klinische Effekte bei Einzelpunktmessungen zu erkennen.