O Estudo PediQUEST: Avaliação da Qualidade de Vida Pediátrica e Avaliação da Tecnologia de Sintomas

Introdução: O câncer é a principal causa de morte não acidental na infância.(Arias e outros 2003) Apesar do progresso científico significativo, um quarto das crianças com câncer ainda não sobrevive (Greenlee et al. 2000), e mais de 50% experimentam sofrimento substancial que poderia ser aliviado. (Wolfe e outros 2000a) Os cuidados paliativos pediátricos são agora um padrão esperado de cuidados e a pesquisa neste campo foi estabelecida como uma prioridade nacional pelo Instituto de Medicina (IOM).(Campo e outros 2003) Trabalhos anteriores do nosso grupo sugeriram que, quando os pais e os médicos reconheceram em um estágio inicial que uma criança não tinha chance real de cura, eles eram mais propensos a integrar elementos de cuidados paliativos eficazes no cuidado da criança. No entanto, essa concordância em estágio inicial sobre o prognóstico era rara. (Wolfe e outros 2000b) A comunicação e a prestação de cuidados ideais nos estágios avançados da doença são especialmente desafiadoras em crianças. (Shelton 1999) A antecipação da perda de um filho e as próprias dificuldades dos médicos (Saunders 1979-80; Hilden et al. 2001) podem dificultar as discussões sobre mau prognóstico e impacto na tomada de decisão e integração dos cuidados paliativos. Assim, a atenção ao manejo dos sintomas e à qualidade de vida (QoL) em crianças com câncer avançado pode ser limitada.

A coleta de sintomas padronizados e dados de qualidade de vida demonstrou melhorar o reconhecimento, conhecimento e precisão do médico na avaliação e tratamento paliativo dos sintomas, e aumentar as discussões paciente-profissional sobre questões de qualidade de vida e melhorar diretamente a qualidade de vida do paciente. (Detmar et al. 2002; Taenzer et al., 2000; Velikova et al., 2004) Resta estabelecer se essas descobertas são aplicáveis ​​a crianças.

Um dos obstáculos para a avaliação rotineira de sintomas e qualidade de vida em crianças é a necessidade de ferramentas adaptadas ao desenvolvimento (Eiser et al. 2001b; Eiser et al. 2001c; Hain 1997) e ferramentas de representação dos pais (Eiser et al. 2001a), tornando o papel e formato a lápis extremamente impraticável. Pesquisas computadorizadas ofereciam uma solução potencial. A aceitação de tais dispositivos pelo paciente foi considerada alta. (Buxton e outros 1998; Velikova et al. 2002; Velikova et al. 1999; Velikova et al. 2001) Nosso projeto atual - o Estudo PediQUEST - consiste em um piloto para um estudo randomizado controlado (RCT) destinado a avaliar o efeito de relatar rotineiramente dados de sintomas e qualidade de vida. Usaremos uma estratégia inovadora de coleta de dados: um dispositivo de computador portátil, a Tecnologia Pediátrica de Qualidade de Vida e Avaliação de Sintomas (PediQUEST) que administra prontamente um instrumento de pesquisa apropriado ao usuário e gera relatórios resumindo como o paciente se sente.

Até onde sabemos, este será o primeiro RCT realizado em crianças com câncer avançado para avaliar uma intervenção de cuidados paliativos. Dados os desafios de fazer pesquisa nesta população, propomos focar simultaneamente em vários objetivos.

Objetivos: Objetivo 1: (Estudo de viabilidade) Avaliar a viabilidade de conduzir um ensaio randomizado controlado de cuidados de suporte (RCT) em crianças com câncer avançado. Objetivo 2: (Avaliação do PediQUEST) Avaliar preliminarmente o efeito de retroalimentar rotineiramente a qualidade de vida e dados de sintomas para famílias e oncologistas primários, e alertar as equipes de cuidados de suporte sobre sintomas altamente angustiantes. Objetivo 3: (Estudo descritivo) Explorar prospectivamente os determinantes do sofrimento da criança e a discordância entre pais e médicos em relação ao prognóstico e objetivos do tratamento em crianças com câncer avançado.

Desenho: Objetivo 1: Estudo de pesquisa de coorte; Objetivo 2: ECR prospectivo piloto; Objetivo 3: Estudo de coorte inserido em um RCT.

Local: Três grandes centros de câncer pediátrico dos EUA. Sujeitos: 104 crianças de 2 anos ou mais com câncer avançado e seus pais foram matriculados entre dezembro de 2004 e junho de 2009.

Acompanhamento: Os pacientes foram inicialmente acompanhados por 9 meses ou até a morte, o que ocorresse primeiro. No entanto, uma análise interina dos primeiros 29 pacientes mostrou que 75% estavam vivos aos nove meses, sugerindo a inclusão de uma coorte mais saudável. Portanto, alteramos o período de acompanhamento para 3 meses com a opção de reinscrições múltiplas até o final da coleta de dados (dezembro de 2009) ou óbito.

Métodos:

Estudo de viabilidade: Todos os indivíduos abordados para inscrição foram convidados a preencher uma "pesquisa de consentimento" única com papel e lápis, independentemente de sua decisão de participar ou não. Todos os indivíduos inscritos foram solicitados a preencher uma "pesquisa de participação" em papel e lápis após a conclusão do estudo ou abandono, a fim de explorar os determinantes do atrito.

Avaliação PediQUEST e estudos descritivos: Os escores de sintomas e QV foram rastreados até uma vez por semana. As pesquisas foram incorporadas ao sistema PediQUEST e administradas por meio de tablets.

Recrutamento dos participantes: As crianças elegíveis foram identificadas por meio da revisão diária da lista clínica com a equipe clínica, incluindo enfermeiras, oncologistas e/ou enfermeiras, e verificadas com o oncologista principal do paciente usando uma lista de verificação enviada por e-mail. Se, após ser apresentado ao estudo e ter tido a oportunidade de fazer perguntas, a criança e os pais estivessem dispostos a participar, os pais eram solicitados a revisar e assinar o documento de permissão/consentimento informado cobrindo os pais e participação da criança. O preenchimento da lista de verificação de elegibilidade por um provedor indicará o consentimento informado dos provedores.

Instrumentos de estudo:

1. Pesquisa PediQUEST (PQ-Survey): sintomas avaliados, qualidade de vida e doença geral. Nove versões da pesquisa foram desenvolvidas para permitir uma medição consistente em todas as faixas etárias e entrevistados. Autorrelato iniciado aos 5 anos de idade; crianças de 5 a 12 anos responderam a questionários mais curtos e adaptados à idade, complementados com questionários adicionais aos pais; os adolescentes responderam a um questionário completo de autorrelato. Os pais de crianças entre 2 e 4 anos responderam a uma pesquisa completa em nome de seus filhos. Se uma criança não se sentisse bem, os pais poderiam preencher o questionário completo em seu nome. PQ-Surveys foram testados em 15 pacientes mostrando boa aceitabilidade e compreensão. As pesquisas PQ usaram quatro ferramentas: 1) PQ-Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS), adaptada de crianças previamente validadas (Collins et al. 2000; Collins et al. 2002) e proxy (Drake et al. 2003) MSAS, mede a frequência , gravidade e angústia para 24 sintomas; 2) Inventário Pediátrico de Qualidade de Vida (PedsQL), um instrumento de qualidade de vida relacionado à saúde com 22 itens; (Seid et al. 1999; Varni et al. 2002; Varni et al. 2003) escala de dor, usada para medir a intensidade atual da dor); (Hicks et al. 2001) 4) Escala VAS de doença (medida geral de doença criada ad hoc).
2. Pesquisa sobre Cuidar de Crianças com Câncer (SCCC): Além disso, as perspectivas dos pais e médicos em relação ao prognóstico e objetivos do tratamento foram coletadas no início e depois a cada 3 meses usando uma pesquisa SCCC em papel e lápis, adaptada de nossa pesquisa para pais enlutados. (Wolfe e outros 2000b)
3. Pesquisa pós-morte: Se os pacientes morreram no período do estudo, os pais foram convidados a preencher uma pesquisa pós-morte pelo menos quatro meses após a morte para avaliar o sofrimento durante o último mês de vida e perspectivas retrospectivas em relação à qualidade geral do atendimento.
4. Pesquisas de satisfação: As pesquisas com crianças e pais foram adaptadas de questionários existentes. (Grogan e outros 1995; McCusker 1984; Weaver e outros. 1993) A satisfação com a tecnologia PQ foi avaliada usando sete itens para crianças de oito anos ou mais e 11 itens para pais. As pesquisas foram incorporadas ao sistema PediQUEST e administradas na quarta e oitava administração do PediQUEST. Uma pesquisa avaliando a satisfação do participante com a intervenção PediQUEST (veja abaixo) foi administrada simultaneamente (oito itens (pais), cinco itens (crianças de oito anos ou mais)) a todos os participantes da intervenção. A satisfação do provedor com a intervenção PQ e a utilidade percebida do sistema PQ foram avaliadas por meio de uma pesquisa online administrada no final da coleta de dados.

Intervenção: Os pacientes foram alocados aleatoriamente para receber feedback de rotina sobre sintomas e qualidade de vida. A intervenção de feedback teve dois componentes: (i) relatórios PQ: relatórios impressos foram disponibilizados aos provedores (inseridos em prontuários antes da visita) e famílias (entregues imediatamente após a conclusão da pesquisa na clínica ou enfermaria). Os relatórios PQ consistiam em gráficos de barras dos escores de sintomas PedsQL e MSAS da administração atual e de quatro administrações anteriores, um resumo destacando as mudanças desde o último relatório e uma lista de recursos disponíveis para controle de sintomas (para famílias) ou recomendações genéricas de controle da dor (para provedores ). O treinamento sobre como interpretar os relatórios PQ foi oferecido às famílias na inscrição e anualmente aos provedores; (ii) E-mails PQ: foram gerados automaticamente se os escores individuais de sintomas PQ-MSAS fossem ≥70, ou se em duas administrações consecutivas o paciente ou pai relatasse uma pontuação ≥70 para qualquer item de frequência, gravidade ou sofrimento, ou uma pontuação total do PedsQL ≤ 40. E-mails foram enviados aos provedores primários (oncologista, enfermeiro e clínico psicossocial), ao serviço local de cuidados paliativos e, quando a dor foi relatada, ao serviço de dor (ou equivalente). Nenhuma instrução foi dada sobre como responder a e-mails. Famílias e provedores de pacientes no braço de controle do estudo não receberam relatórios de feedback. O processo de alocação foi incorporado ao PediQUEST e cego para os investigadores até que o paciente concluísse a primeira pesquisa. Devido à natureza da intervenção, este foi um estudo aberto. Como sinal de nossa gratidão, pequenos incentivos não monetários foram fornecidos a crianças, pais e provedores.

Resultados: Este estudo explora a viabilidade de conduzir um RCT avaliando uma intervenção de cuidados de suporte em crianças com câncer avançado (objetivo 1). Ele também fornece estimativas de taxas de consentimento e atrito, seus determinantes e o ônus associado a medições repetidas. Além disso, este estudo piloto avaliará preliminarmente o impacto do feedback no sofrimento e na qualidade de vida da criança. Os principais resultados deste estudo de eficácia (objetivo 2) são apresentados abaixo. Este estudo piloto fornecerá dados suficientes para o cálculo preciso do tamanho da amostra para estudos futuros e servirá para explorar os determinantes do sofrimento em crianças com câncer avançado (objetivo 3).

Análise estatística:

Avaliação do PediQUEST (objetivo 2): Para avaliar o efeito do PediQUEST, a proporção de pacientes com sintomas não aliviados em cada braço será comparada usando odds ratio e testes qui-quadrado associados. Para avaliar a progressão dos níveis relatados de sofrimento da criança e as tendências de qualidade de vida, executaremos um modelo de efeitos mistos que assume uma tendência linear no resultado ao longo de 20 semanas de acompanhamento para cada sujeito. O modelo examinará a diferença na tendência média ao longo do tempo (inclinação) entre a intervenção e o grupo de controle, incluindo um termo de efeito fixo que representa a interação do status do tratamento e o tempo desde a entrada no estudo. A falta de diferença entre os coeficientes de inclinação apoiará a hipótese nula de nenhum efeito da intervenção. Resultados secundários de ponto único serão analisados ​​comparando ambos os braços com um teste t ou teste de Wilcoxon rank-sum para resultados contínuos e odds ratio e testes qui-quadrado associados para proporções.

Tamanho da amostra e cálculos de poder Uma estimativa formal do tamanho da amostra não foi possível devido à falta de dados sobre a distribuição de pontuações em uma população com câncer avançado ou sua variação ao longo do tempo. Por esse motivo, originalmente propusemos recrutar 120 pacientes e seus pais, um tamanho de amostra orientado por considerações práticas e não estatísticas que serviriam de base para futuros cálculos de tamanho de amostra. Estimamos que 60 indivíduos por braço permitiriam um equilíbrio adequado entre os braços e provavelmente forneceriam poder suficiente para detectar grandes efeitos clínicos para medições de ponto único.