De PediQUEST-studie: evaluatie van pediatrische kwaliteit van leven en evaluatie van symptomentechnologie

Inleiding: Kanker is de belangrijkste oorzaak van niet-accidentele dood in de kindertijd. (Arias et al. 2003) Ondanks aanzienlijke wetenschappelijke vooruitgang overleeft nog steeds een kwart van de kinderen met kanker het niet (Greenlee et al. 2000), en ervaart meer dan 50% substantieel lijden dat verlicht zou kunnen worden. (Wolfe et al. 2000a) Pediatrische palliatieve zorg is nu een verwachte zorgstandaard en onderzoek op dit gebied is door het Institute of Medicine (IOM) als een nationale prioriteit vastgesteld. et al. 2003) Eerder werk van onze groep suggereerde dat wanneer ouders en artsen in een vroeg stadium onderkenden dat een kind geen reële kans op genezing had, ze eerder elementen van effectieve palliatie in de zorg voor het kind zouden integreren. Deze concordantie in een vroeg stadium over de prognose was echter zeldzaam (Wolfe et al. 2000b) Communicatie en levering van optimale zorg in de gevorderde stadia van ziekte is vooral een uitdaging bij kinderen. (Shelton 1999) De anticipatie op het verlies van een kind en de eigen moeilijkheden van artsen (Saunders 1979-80; Hilden et al. 2001) kunnen discussies over een slechte prognose en de impact op de besluitvorming en integratie van palliatieve zorg in de weg staan. De aandacht voor symptoombestrijding en kwaliteit van leven (QoL) bij kinderen met gevorderde kanker kan dus beperkt zijn.

Het verzamelen van gestandaardiseerde gegevens over symptomen en kwaliteit van leven heeft aangetoond dat het de herkenning, kennis en nauwkeurigheid van de arts bij de beoordeling en verzachting van symptomen verbetert, en dat discussies tussen patiënt en zorgverlener over kwesties van kwaliteit van leven toenemen en de kwaliteit van leven van de patiënt rechtstreeks wordt verbeterd. (Detmar et al. 2002; Taenzer et al. 2000; Velikova et al. 2004) Of deze bevindingen van toepassing zijn op kinderen moet nog worden vastgesteld.

Een van de obstakels voor het routinematig beoordelen van symptomen en kwaliteit van leven bij kinderen is de behoefte aan ontwikkelingsgerichte (Eiser et al. 2001b; Eiser et al. 2001c; Hain 1997) en ouder-proxy tools (Eiser et al. 2001a). en potloodformaat uiterst onpraktisch. Geautomatiseerde enquêtes boden een mogelijke oplossing. De acceptatie door de patiënt van dergelijke apparaten is hoog. (Buxton et al. 1998; Velikova et al. 2002; Velikova et al. 1999; Velikova et al. 2001) Ons huidige project -de PediQUEST-studie- bestaat uit een pilot voor een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) gericht op het beoordelen van het effect van het routinematig rapporteren van symptomen en QoL-gegevens. We zullen een innovatieve strategie voor gegevensverzameling gebruiken: een in de hand gehouden computer, de Pediatric Quality of Life and Evaluation of Symptom Technology (PediQUEST) die gemakkelijk een voor de gebruiker geschikt enquête-instrument beheert en rapporten genereert die samenvatten hoe de patiënt zich voelt.

Voor zover wij weten, zal dit de eerste RCT zijn die wordt uitgevoerd bij kinderen met gevorderde kanker om een ​​palliatieve zorginterventie te evalueren. Gezien de uitdagingen bij het doen van onderzoek in deze populatie, stellen we voor om tegelijkertijd op meerdere doelen te focussen.

Doelen: Doel 1: (Haalbaarheidsstudie) Beoordelen van de haalbaarheid van het uitvoeren van een gerandomiseerde gecontroleerde ondersteunende zorgstudie (RCT) bij kinderen met gevorderde kanker. Doel 2: (PediQUEST-evaluatie) Voorlopig het effect beoordelen van het routinematig terugkoppelen van KvL- en symptoomgegevens naar families en eerstelijns oncologen, en het waarschuwen van ondersteunende zorgteams over zeer verontrustende symptomen. Doel 3: (Beschrijvend onderzoek) Prospectief determinanten van het lijden van het kind en onenigheid tussen ouders en arts onderzoeken met betrekking tot prognose en behandelingsdoelen bij kinderen met gevorderde kanker.

Opzet: Doel 1: Cohortonderzoek; Doel 2: Pilot prospectieve RCT; Doel 3: Cohortstudie ingebed in een RCT.

Omgeving: drie grote kinderkankercentra in de VS. Onderwerpen: 104 kinderen van 2 jaar en ouder met gevorderde kanker en hun ouders waren ingeschreven tussen december 2004 en juni 2009.

Follow-up: patiënten werden in eerste instantie gedurende 9 maanden gevolgd of tot de dood, wat zich ook het eerst voordeed. Een tussentijdse analyse van de eerste 29 patiënten toonde echter aan dat 75% na negen maanden nog in leven was, wat suggereert dat er een gezonder cohort is ingeschreven. Daarom hebben we de follow-up-periode gewijzigd in 3 maanden met de mogelijkheid van meerdere herinschrijvingen tot het einde van de gegevensverzameling (december 2009) of overlijden.

methoden:

Haalbaarheidsonderzoek: alle proefpersonen die voor inschrijving werden benaderd, werden uitgenodigd om een ​​eenmalige "Toestemmingsenquête" met papier en potlood in te vullen, ongeacht hun beslissing om al dan niet deel te nemen. Alle ingeschreven proefpersonen werd gevraagd om een ​​"deelname-enquête" met papier en potlood in te vullen na het voltooien van de studie of het afhaken om determinanten van verloop te onderzoeken.

PediQUEST-evaluatie en beschrijvende onderzoeken: Symptoom- en QOL-scores werden tot eenmaal per week bijgehouden. Enquêtes werden ingebed in het PediQUEST-systeem en beheerd via tabletcomputers.

Werving van deelnemers: in aanmerking komende kinderen werden geïdentificeerd door middel van dagelijkse beoordeling van het kliniekrooster met kliniekpersoneel, waaronder verpleegkundigen, oncologen en/of verpleegkundig specialisten, en geverifieerd bij de primaire oncoloog van de patiënt met behulp van een checklist die via e-mail werd verzonden. Als het kind en de ouder(s) bereid waren om deel te nemen nadat ze kennis hadden gemaakt met het onderzoek en de gelegenheid hadden gehad om vragen te stellen, werd de ouder(s) gevraagd om het geïnformeerde toestemmings-/instemmingsdocument met betrekking tot de ouder(s) en deelname van het kind. Het invullen van de geschiktheidschecklist door een aanbieder geeft geïnformeerde toestemming van aanbieders aan.

Studie Instrumenten:

1. PediQUEST-enquête (PQ-survey): beoordeelde symptomen, kwaliteit van leven en algehele ziekte. Er zijn negen enquêteversies ontwikkeld om een ​​consistente meting over alle leeftijdscategorieën en respondenten mogelijk te maken. Zelfrapportage begon op 5-jarige leeftijd; kinderen van 5 tot 12 jaar beantwoordden kortere, aan de leeftijd aangepaste vragenlijsten die werden aangevuld met aanvullende oudervragenlijsten; tieners beantwoordden een volledige zelfrapportagevragenlijst. Ouders van kinderen tussen 2 en 4 jaar vulden namens hun kind een volledige enquête in. Als een kind zich niet lekker voelde, konden ouders namens hen de volledige vragenlijst invullen. PQ-Surveys werden in een pilot getest bij 15 patiënten en vertoonden een goede aanvaardbaarheid en begrijpelijkheid. PQ-enquêtes gebruikten vier instrumenten: 1) PQ-Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS), aangepast van eerder gevalideerde kind (Collins et al. 2000; Collins et al. 2002) en proxy (Drake et al. 2003) MSAS, meet frequentie , ernst en angst voor 24 symptomen; 2) Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), een gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven-instrument met 22 items; (Seid et al. 1999; Varni et al. 2002; Varni et al. 2003) 3) Faces Pain Scale Revised (a faces pijnschaal, gebruikt om de huidige pijnintensiteit te meten); (Hicks et al. 2001) 4) Ziekte VAS-schaal (algehele ziektemaat ad hoc gemaakt).
2. Enquête over zorg voor kinderen met kanker (SCCC): Daarnaast werden de perspectieven van ouders en artsen met betrekking tot prognose en behandelingsdoelen verzameld bij baseline en vervolgens elke 3 maanden met behulp van een papieren en potloodenquête SCCC, aangepast van onze enquête voor nabestaanden. (Wolfe et al. 2000b)
3. Enquête na overlijden: als patiënten binnen de onderzoeksperiode stierven, werden ouders uitgenodigd om ten minste vier maanden na het overlijden een enquête na overlijden in te vullen om het leed tijdens de laatste levensmaand en retrospectieve perspectieven met betrekking tot de algehele kwaliteit van de zorg te beoordelen.
4. Tevredenheidsenquêtes: enquêtes onder kinderen en ouders zijn overgenomen van bestaande vragenlijsten. (Grogan et al. 1995; McCusker 1984; Wever et al. 1993) Tevredenheid met PQ-technologie werd beoordeeld aan de hand van zeven items voor kinderen van acht jaar en ouder en elf items voor ouders. Enquêtes werden ingebed in het PediQUEST-systeem en afgenomen bij de vierde en achtste PediQUEST-toediening. Een enquête die de tevredenheid van de deelnemers met de PediQUEST-interventie evalueerde (zie hieronder) werd gelijktijdig afgenomen (acht items (ouders), vijf items (kinderen van acht jaar en ouder)) aan alle deelnemers aan de interventie. De tevredenheid van de provider over de PQ-interventie en het waargenomen nut van het PQ-systeem werden beoordeeld door middel van een online-enquête die aan het einde van de gegevensverzameling werd afgenomen.

Interventie: Patiënten werden willekeurig toegewezen om routinematig feedback te krijgen over symptomen en kwaliteit van leven. De feedbackinterventie bestond uit twee componenten: (i) PQ-rapporten: gedrukte rapporten werden beschikbaar gesteld aan zorgverleners (vóór het bezoek in de grafieken ingevoegd) en families (onmiddellijk na voltooiing van de enquête in de kliniek of afdeling overhandigd). PQ-rapporten bestonden uit staafdiagrammen van PedsQL- en MSAS-symptoomscores van huidige en vier eerdere toedieningen, een samenvatting die de veranderingen sinds het laatste rapport belicht, en een lijst met beschikbare bronnen voor symptoomcontrole (voor gezinnen), of generieke aanbevelingen voor pijnbeheer (voor zorgverleners). ). Training over het interpreteren van PQ-rapporten werd aangeboden aan gezinnen bij inschrijving en jaarlijks aan verstrekkers; (ii) PQ-e-mails: werden automatisch gegenereerd als individuele PQ-MSAS-symptoomscores ≥70 waren, of als de patiënt of ouder bij twee opeenvolgende toedieningen een score van ≥70 rapporteerde voor een frequentie-, ernst- of distress-item, of een PedsQL-totaalscore ≤ 40. Er werden e-mails gestuurd naar primaire zorgverleners (oncoloog, verpleegkundige en psychosociale clinicus), de lokale palliatieve zorgdienst en, wanneer pijn werd gemeld, de pijndienst (of gelijkwaardig). Er werden geen instructies gegeven over hoe te reageren op e-mails. Families en leveranciers van patiënten in de controlearm van het onderzoek ontvingen geen feedbackrapporten. Het toewijzingsproces was ingebed in PediQUEST en blind voor onderzoekers totdat de patiënt de eerste enquête voltooide. Vanwege de aard van de interventie was dit een open-label studie. Als blijk van onze waardering werden kleine niet-geldelijke prikkels verstrekt aan kinderen, ouders en zorgverleners.

Resultaten: Deze studie onderzoekt de haalbaarheid van het uitvoeren van een RCT ter beoordeling van een ondersteunende zorginterventie bij kinderen met gevorderde kanker (doel 1). Het biedt ook schattingen van toestemmings- en verlooppercentages, de determinanten ervan en de last die gepaard gaat met herhaalde metingen. Bovendien zal deze pilotstudie voorlopig de impact van feedback op de angst en kwaliteit van leven van het kind beoordelen. De belangrijkste resultaten van dit werkzaamheidsonderzoek (doel 2) worden hieronder weergegeven. Deze pilootstudie zal voldoende gegevens opleveren voor nauwkeurige berekening van de steekproefomvang voor toekomstige studies en dienen om determinanten van lijden bij kinderen met gevorderde kanker te onderzoeken (doel 3).

Statistische analyse:

PediQUEST-evaluatie (doel 2): ​​Om het effect van PediQUEST te beoordelen, wordt het percentage patiënten met niet-verlichte symptomen in elke arm vergeleken met behulp van odds ratio's en bijbehorende chi-kwadraattesten. Om de progressie van gerapporteerde niveaus van angst van het kind en trends in kwaliteit van leven te beoordelen, zullen we een model met gemengde effecten uitvoeren dat uitgaat van een lineaire trend in de uitkomst gedurende 20 weken follow-up voor elk onderwerp. Het model onderzoekt het verschil in de gemiddelde trend in de loop van de tijd (helling) tussen de interventie- en controlegroep door een vaste effectterm op te nemen die de interactie weergeeft tussen de behandelingsstatus en de tijd sinds het begin van de studie. Gebrek aan verschil tussen hellingscoëfficiënten zal de nulhypothese van geen effect door de interventie ondersteunen. Single-point secundaire uitkomsten zullen worden geanalyseerd door beide armen te vergelijken met een t-toets of Wilcoxon rang-somtoets voor continue uitkomsten en odds ratio's en bijbehorende chikwadraattoetsen voor verhoudingen.

Steekproefomvang en machtsberekeningen Een formele schatting van de steekproefomvang was niet mogelijk gezien het gebrek aan gegevens over de verdeling van scores in een gevorderde kankerpopulatie of hun variatie in de tijd. Om deze reden stelden we oorspronkelijk voor om 120 patiënten en hun ouders te werven, een steekproefomvang die eerder door praktische dan statistische overwegingen werd bepaald en die als basis zou dienen voor toekomstige berekeningen van de steekproefomvang. We schatten dat 60 proefpersonen per arm een ​​adequate balans tussen de armen mogelijk zouden maken en waarschijnlijk voldoende vermogen zouden bieden om grote klinische effecten voor enkelpuntsmetingen te detecteren.