PediQUEST-tutkimus: Lasten elämänlaadun arviointi ja oireiden arviointi

Johdanto: Syöpä on yleisin ei-tapaturman kuolemien syy lapsuudessa. (Arias et ai. 2003) Huolimatta merkittävästä tieteellisestä edistyksestä neljännes syöpää sairastavista lapsista ei vieläkään selviä (Greenlee et al. 2000), ja yli 50 % kokee huomattavaa kärsimystä, jota voitaisiin lievittää (Wolfe). et ai. 2000a) Lasten palliatiivinen hoito on nyt odotettu hoitostandardi, ja Lääketieteen instituutti (IOM) on asettanut tämän alan tutkimuksen kansalliseksi painopistealueeksi. et ai. 2003) Ryhmämme aikaisempi työ ehdotti, että kun vanhemmat ja lääkärit huomasivat varhaisessa vaiheessa, ettei lapsella ollut realistisia mahdollisuuksia parantua, he todennäköisemmin integroivat tehokkaan lievityksen elementtejä lapsen hoitoon. Tämä varhaisen vaiheen yhteensopivuus ennusteen suhteen oli kuitenkin harvinainen. (Wolfe et ai. 2000b) Kommunikointi ja optimaalisen hoidon tarjoaminen sairauden pitkälle edenneissä vaiheissa on erityisen haastavaa lapsille. (Shelton) 1999) Lapsen menettämisen ennakointi ja lääkäreiden omat vaikeudet (Saunders 1979-80; Hilden ym. 2001) voivat haitata keskustelua huonosta ennusteesta ja vaikutuksista päätöksentekoon ja palliatiivisen hoidon integraatioon. Näin ollen oireiden hallintaan ja elämänlaatuun (QoL) kiinnittäminen lapsilla, joilla on pitkälle edennyt syöpä, saattaa olla rajallista.

Standardoitujen oire- ja elämänlaatutietojen kerääminen on osoittanut parantavan lääkärin tunnistamista, tietämystä ja tarkkuutta oireiden arvioinnissa ja lievittämisessä sekä lisäävän potilaiden ja palveluntarjoajien keskustelua elämänlaatuasioista ja parantavan suoraan potilaan elämänlaatua (Detmar et al. 2002; Taenzer). et al. 2000; Velikova ym. 2004) Soveltuvatko nämä havainnot lapsiin, on vielä selvitettävä.

Yksi lasten rutiininomaisen oireiden ja elämänlaadun arvioinnin esteistä on tarve kehitykseen mukautetuille (Eiser ym. 2001b; Eiser et al. 2001c; Hain 1997) ja vanhemman välitystyökaluille (Eiser et al. 2001a). ja kynämuoto erittäin epäkäytännöllinen. Tietokoneistetut kyselyt tarjosivat potentiaalisen ratkaisun. Potilaat hyväksyvät tällaisia ​​laitteita korkealla tasolla. (Buxton et ai. 1998; Velikova et ai. 2002; Velikova et ai. 1999; Velikova et ai. 2001) Nykyinen projektimme - PediQUEST Study - koostuu pilotista satunnaistetulle kontrolloidulle tutkimukselle (RCT), jonka tarkoituksena on arvioida rutiininomaisen oire- ja elämänlaatutietojen raportoinnin vaikutusta. Käytämme innovatiivista tiedonkeruustrategiaa: kädessä pidettävää tietokonelaitetta, Pediatric Life Quality of Life and Evaluation of Symptoms Technology (PediQUEST) -tekniikkaa, joka hallinnoi helposti käyttäjälle sopivaa tutkimusvälinettä ja luo raportteja, joissa esitetään yhteenveto potilaan tunteista.

Sikäli kuin tiedämme, tämä on ensimmäinen RCT, joka suoritetaan pitkälle edennyttä syöpää sairastaville lapsille, jossa arvioidaan palliatiivisen hoidon interventiota. Ottaen huomioon tämän väestön tutkimuksen tekemisen haasteet, ehdotamme keskittymistä samanaikaisesti useisiin tavoitteisiin.

Tavoitteet: Tavoite 1: (Toteutettavuustutkimus) Arvioi mahdollisuutta suorittaa satunnaistettu kontrolloitu tukihoitotutkimus (RCT) lapsilla, joilla on pitkälle edennyt syöpä. Tavoite 2: (PediQUEST-arviointi) Arvioi alustavasti elämänlaatu- ja oiretietojen rutiininomaisen palauttamisen vaikutus perheille ja ensisijaisille onkologeille sekä tukihoitoryhmille ilmoittaminen erittäin ahdistavista oireista. Tavoite 3: (Kuvaustutkimus) Tutkia tulevaisuuteen vaikuttavia tekijöitä, jotka vaikuttavat lapsen kärsimykseen ja vanhempien ja lääkärien väliseen epäsuhtaan koskien ennustetta ja hoitotavoitteita edenneen syöpää sairastavilla lapsilla.

Suunnittelu: Tavoite 1: Kohorttikyselytutkimus; Tavoite 2: Pilotti mahdollinen RCT; Tavoite 3: RCT:hen upotettu kohorttitutkimus.

Asetus: Kolme suurta yhdysvaltalaista lasten syöpäkeskusta. Tutkittavat: 104 vähintään 2-vuotiasta lasta, joilla oli edennyt syöpä ja heidän vanhempansa, osallistui koulutukseen joulukuun 2004 ja kesäkuun 2009 välisenä aikana.

Seuranta: Potilaita seurattiin alun perin 9 kuukauden ajan tai kuolemaan asti, olipa se mikä ensin tapahtui. Ensimmäisen 29 potilaan välianalyysi osoitti kuitenkin, että 75 % oli elossa yhdeksän kuukauden kohdalla, mikä viittaa terveempään kohorttiin. Muutimme siksi seurantajakson 3 kuukaudeksi, jolloin mahdollisti useita uudelleenilmoittautumisia tiedonkeruun loppuun (joulukuu 2009) tai kuolemaan asti.

Menetelmät:

Toteutettavuustutkimus: Kaikki ilmoittautuneet koehenkilöt kutsuttiin täyttämään kertaluonteinen paperilla ja kynällä suoritettava "Suostumuskysely" riippumatta heidän osallistumispäätöksestään. Kaikkia ilmoittautuneita koehenkilöitä pyydettiin täyttämään paperilla ja lyijykynällä "Osallistuvuuskysely" tutkimuksen päätyttyä tai keskeyttämisen jälkeen tutkiakseen kulumiseen vaikuttavia tekijöitä.

PediQUEST-arviointi ja kuvaavat tutkimukset: Oire- ja QOL-pisteitä seurattiin enintään kerran viikossa. Kyselyt upotettiin PediQUEST-järjestelmään ja niitä hallinnoitiin tablettitietokoneiden kautta.

Osallistujien rekrytointi: Tukikelpoiset lapset tunnistettiin päivittäisen klinikan henkilökunnan, mukaan lukien sairaanhoitajien, onkologien ja/tai sairaanhoitajien, tarkastelun avulla ja vahvistettiin potilaan ensisijaisen onkologin kanssa sähköpostitse lähetetyn tarkistuslistan avulla. Jos lapsi ja vanhemmat olivat halukkaita osallistumaan tutkimukseen tutustumisen jälkeen ja heillä oli ollut mahdollisuus esittää kysymyksiä, vanhempia pyydettiin tarkistamaan ja allekirjoittamaan tietoinen lupa/suostumusasiakirja, joka kattaa vanhemman ja vanhemman. lapsen osallistuminen. Se, että palveluntarjoaja on täyttänyt kelpoisuuden tarkistuslistan, osoittaa palveluntarjoajien tietoisen suostumuksen.

Opiskeluvälineet:

1. PediQUEST-kysely (PQ-Survey): arvioidut oireet, elämänlaatu ja yleinen sairaus. Yhdeksän kyselyversiota kehitettiin mahdollistamaan johdonmukainen mittaus ikäryhmien ja vastaajien välillä. Itseraportointi alkoi 5-vuotiaana; 5–12-vuotiaat lapset vastasivat lyhyempiin, ikäsovitettuihin kyselylomakkeisiin, joita täydennettiin ylimääräisillä vanhempien kyselyillä; teini-ikäiset vastasivat täydelliseen itseraportoivaan kyselyyn. 2–4-vuotiaiden lasten vanhemmat vastasivat täydelliseen kyselyyn lapsensa puolesta. Jos lapsi ei voinut hyvin, vanhemmat saattoivat täyttää koko kyselyn heidän puolestaan. PQ-tutkimukset pilotoitiin 15 potilaalla, jotka osoittivat hyvää hyväksyttävyyttä ja ymmärrettävyyttä. PQ-tutkimuksissa käytettiin neljää työkalua: 1) PQ-Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS), joka on mukautettu aiemmin validoidusta lapsesta (Collins et al. 2000; Collins ym. 2002) ja välityspalvelimesta (Drake et al. 2003) MSAS, mittaa taajuutta. 24 oireen vakavuus ja ahdistus; 2) Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), 22-osainen terveyteen liittyvä elämänlaatumittari; (Seid et al. 1999; Varni et al. 2002; Varni et al. 2003) 3) Faces Pain Scale Revised (a faces) kipuasteikko, jota käytetään nykyisen kivun voimakkuuden mittaamiseen); (Hicks et al. 2001) 4) Sairauden VAS-asteikko (kokonaissairausmitta luotu ad hoc).
2. Syöpää sairastavien lasten hoitoa koskeva kysely (SCCC): Lisäksi vanhempien ja lääkärien näkemyksiä ennusteesta ja hoitotavoitteista kerättiin lähtötilanteessa ja sen jälkeen kolmen kuukauden välein käyttämällä paperilla ja kynällä tehtyä SCCC-kyselyä, joka on mukautettu menehtyneiden vanhempien kyselystämme. (Susi et ai. 2000b)
3. Kuolemanjälkeinen tutkimus: Jos potilaat kuolivat tutkimusjakson aikana, vanhempia pyydettiin suorittamaan kuolemanjälkeinen kysely vähintään neljän kuukauden kuluttua kuolemasta arvioidakseen kärsimystä viimeisen elinkuukauden aikana ja retrospektiivisiä näkökulmia hoidon yleiseen laatuun.
4. Tyytyväisyystutkimukset: Lapsi- ja vanhempikyselyt mukautettiin olemassa olevista kyselylomakkeista. (Grogan) et ai. 1995; McCusker 1984; Weaver et ai. 1993) Tyytyväisyyttä PQ-tekniikkaan arvioitiin käyttämällä seitsemää kohtaa kahdeksanvuotiaille ja sitä vanhemmille lapsille ja 11 kohdetta vanhemmille. Kyselyt upotettiin PediQUEST-järjestelmään ja annettiin neljännen ja kahdeksannen PediQUEST-hoidon yhteydessä. Tutkimus, jossa arvioitiin osallistujien tyytyväisyyttä PediQUEST-interventioon (katso alla), suoritettiin samanaikaisesti (kahdeksan kohdetta (vanhemmat), viisi kohdetta (8-vuotiaat ja sitä vanhemmat lapset)) kaikille interventioon osallistujille. Palveluntarjoajien tyytyväisyyttä PQ-interventioon ja koettua PQ-järjestelmän hyödyllisyyttä arvioitiin tiedonkeruun lopussa järjestetyn verkkokyselyn avulla.

Interventio: Potilaat jaettiin satunnaisesti saamaan rutiinipalautetta oireista ja elämänlaadusta. Palauteinterventiossa oli kaksi osaa: (i) PQ-raportit: painetut raportit asetettiin palveluntarjoajien saataville (lisättiin kaavioihin ennen käyntiä) ja perheille (jaettiin välittömästi tutkimuksen päätyttyä klinikalla tai osastolla). PQ-raportit koostuivat pylväskaavioista PedsQL- ja MSAS-oireiden pisteistä nykyisestä ja neljästä edellisestä hoidosta, yhteenvedosta, joka korostaa muutoksia edellisen raportin jälkeen, ja luettelon käytettävissä olevista resursseista oireiden hallintaan (perheille) tai yleisistä kivunhallintasuosituksista (palveluntarjoajille). ). Koulutusta PQ-raporttien tulkinnasta tarjottiin perheille ilmoittautumisen yhteydessä ja vuosittain palveluntarjoajille; (ii) PQ-sähköpostit: luotiin automaattisesti, jos yksittäisten PQ-MSAS-oireiden pisteet olivat ≥70 tai jos potilas tai vanhempi ilmoitti kahdella peräkkäisellä annoksella pisteet ≥ 70 minkä tahansa esiintymistiheyden, vakavuuden tai hätätilanteen osalta tai PedsQL-kokonaispisteet ≤ 40. Sähköpostit lähetettiin ensisijaisille palveluntarjoajille (onkologi, sairaanhoitaja ja psykososiaalinen kliinikko), paikalliselle palliatiivisen hoidon palvelulle ja kipua ilmoitettaessa kipupalvelulle (tai vastaavalle). Sähköpostiin vastaamiseen ei annettu ohjeita. Perheet ja potilaiden hoitajat tutkimuksen vertailuryhmässä eivät saaneet palauteraportteja. Jakoprosessi oli upotettu PediQUESTiin ja sokkoutettu tutkijoille, kunnes potilas suoritti ensimmäisen kyselyn. Intervention luonteen vuoksi tämä oli avoin tutkimus. Kiitoksemme osoituksena lapsille, vanhemmille ja palveluntarjoajille tarjottiin pieniä ei-rahallisia kannustimia.

Tulokset: Tässä tutkimuksessa tutkitaan mahdollisuutta suorittaa RCT-tutkimus, jossa arvioidaan tukihoitoa lapsille, joilla on pitkälle edennyt syöpä (tavoite 1). Se tarjoaa myös arvioita suostumus- ja poistumisasteista, sen määräävistä tekijöistä ja toistuviin mittauksiin liittyvästä taakasta. Lisäksi tässä pilottitutkimuksessa arvioidaan alustavasti palautteen vaikutusta lapsen ahdinkoon ja elämänlaatuun. Tämän tehokkuustutkimuksen (tavoite 2) tärkeimmät tulokset on esitetty alla. Tämä pilottitutkimus tuottaa riittävästi tietoa tarkan otoskoon laskemiseen tulevia tutkimuksia varten ja auttaa selvittämään pitkälle edenneen syöpää sairastavien lasten kärsimystä määrääviä tekijöitä (tavoite 3).

Tilastollinen analyysi:

PediQUEST-arviointi (tavoite 2): PediQUESTin vaikutuksen arvioimiseksi verrataan niiden potilaiden osuutta, joilla on lievittymättömiä oireita kussakin käsivarressa käyttämällä todennäköisyyssuhteita ja niihin liittyviä chi-neliötestejä. Arvioidaksemme raportoitujen lasten ahdistustasojen ja elämänlaatutrendien etenemistä suoritamme sekavaikutusmallin, joka olettaa tulosten lineaarisen trendin 20 viikon seurantajakson aikana jokaiselle henkilölle. Malli tutkii eroa keskimääräisessä trendissä (kaltevuus) interventio- ja kontrolliryhmän välillä sisällyttämällä siihen kiinteän vaikutustermin, joka edustaa hoidon tilan ja tutkimukseen aloittamisen jälkeen kuluneen ajan vuorovaikutusta. Kaltevuuskertoimien välisen eron puute tukee nollahypoteesia siitä, että interventiolla ei ole vaikutusta. Yhden pisteen toissijaiset tulokset analysoidaan vertaamalla molempia käsivarsia t-testiin tai Wilcoxonin rank-sum-testiin jatkuvien tulosten ja todennäköisyyssuhteiden sekä niihin liittyvien suhteiden khin-neliö-testeihin.

Otoskoon ja tehon laskelmat Muodollinen otoskoon arviointi ei ollut mahdollista, koska ei ollut tietoa pisteiden jakautumisesta pitkälle edenneessä syöpäpopulaatiossa tai niiden vaihtelusta ajan kuluessa. Tästä syystä ehdotimme alun perin 120 potilaan ja heidän vanhempiensa rekrytointia. Otoskoko perustuisi pikemminkin käytännöllisiin kuin tilastollisiin näkökohtiin ja joka toimisi perustana tuleville otoskokolaskelmille. Arvioimme, että 60 koehenkilöä per käsi mahdollistaisi riittävän tasapainon käsivarsien välillä ja tarjoaisi todennäköisesti riittävästi tehoa suurten kliinisten vaikutusten havaitsemiseen yhden pisteen mittauksissa.