Исследование PediQUEST: оценка качества жизни детей и оценка симптомов

Введение: Рак является основной причиной неслучайной смерти в детстве (Ариас и другие. 2003) Несмотря на значительный научный прогресс, четверть детей с раком все еще не выживает (Greenlee et al. 2000), и более 50% испытывают значительные страдания, которые можно было бы облегчить (Wolfe). и другие. 2000a) Педиатрическая паллиативная помощь в настоящее время является ожидаемым стандартом медицинской помощи, и исследования в этой области были признаны Институтом медицины (IOM) в качестве национального приоритета. и другие. 2003) Более ранняя работа нашей группы показала, что когда родители и врачи на ранней стадии признавали, что у ребенка нет реальных шансов на излечение, они с большей вероятностью интегрировали элементы эффективного паллиативного ухода в уход за ребенком. Однако такая согласованность прогноза на ранней стадии была редкостью (Wolfe и другие. 2000b) Коммуникация и оказание оптимальной помощи на поздних стадиях заболевания особенно сложны для детей (Шелтон 1999) Ожидание потери ребенка и собственные трудности врачей (Saunders 1979-80; Hilden et al. 2001) могут препятствовать обсуждению плохого прогноза и влиять на принятие решений и интеграцию паллиативной помощи. Таким образом, внимание к лечению симптомов и качеству жизни (КЖ) у детей с распространенным раком может быть ограничено.

Сбор стандартизированных данных о симптомах и КЖ повышает осведомленность врачей, их знания и точность в оценке и облегчении симптомов, а также увеличивает количество дискуссий между пациентами и врачами о проблемах КЖ и напрямую улучшает КЖ пациентов (Detmar et al., 2002; Taenzer). и др., 2000; Великова и др., 2004) Применимы ли эти выводы к детям, еще предстоит установить.

Одним из препятствий для рутинной оценки симптомов и качества жизни у детей является потребность в адаптированных к уровню развития (Eiser et al. 2001b; Eiser et al. 2001c; Hain 1997) инструментах с опорой на родителей (Eiser et al. 2001a), позволяющих и карандашный формат крайне непрактичен. Компьютеризированные исследования предложили потенциальное решение. Было обнаружено, что пациенты хорошо принимают такие устройства (Бакстон и другие. 1998 год; Великова и др. 2002 г.; Великова и др. 1999 г.; Великова и др. 2001) Наш текущий проект — исследование PediQUEST — состоит из пилотного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), направленного на оценку эффекта регулярного сообщения данных о симптомах и КЖ. Мы будем использовать инновационную стратегию сбора данных: портативное компьютерное устройство, педиатрическую технологию качества жизни и оценки симптомов (PediQUEST), которая легко управляет подходящим для пользователя инструментом обследования и генерирует отчеты, обобщающие самочувствие пациента.

Насколько нам известно, это будет первое РКИ, проведенное у детей с распространенным раком для оценки вмешательства паллиативной помощи. Учитывая проблемы с проведением исследований в этой популяции, мы предлагаем одновременно сосредоточиться на нескольких целях.

Цели: Цель 1: (ТЭО) Оценить возможность проведения рандомизированного контролируемого исследования по поддерживающей терапии (РКИ) у детей с распространенным раком. Цель 2: (Оценка PediQUEST) Предварительно оценить эффект регулярного предоставления данных о качестве жизни и симптомах семьям и первичным онкологам, а также оповещения групп поддерживающей терапии о крайне неприятных симптомах. Цель 3: (Описательное исследование) Перспективное изучение детерминант страданий ребенка и разногласий между родителями и врачами в отношении прогноза и целей лечения у детей с распространенным раком.

Дизайн: Цель 1: Когортное исследование; Цель 2: Пилотное перспективное РКИ; Цель 3: когортное исследование, встроенное в РКИ.

Место действия: три крупных педиатрических онкологических центра США. Субъекты: 104 ребенка в возрасте 2 лет и старше с распространенным раком и их родители были включены в исследование в период с декабря 2004 г. по июнь 2009 г.

Последующее наблюдение: пациентов первоначально наблюдали в течение 9 месяцев или до смерти, что бы ни произошло раньше. Однако промежуточный анализ первых 29 пациентов показал, что 75% из них были живы через девять месяцев, что свидетельствует о включении более здоровой когорты. Поэтому мы изменили период наблюдения на 3 месяца с возможностью многократного повторного включения до окончания сбора данных (декабрь 2009 г.) или смерти.

Методы:

Технико-экономическое обоснование: Всем испытуемым, к которым подошли для зачисления, было предложено заполнить одноразовую бумагу и карандаш «Опрос о согласии» независимо от их решения об участии. Всем зачисленным субъектам было предложено заполнить бумагу и карандаш «Опрос участия» после завершения исследования или выбывания, чтобы изучить детерминанты отсева.

Оценочные и описательные исследования PediQUEST. Показатели симптомов и качества жизни отслеживались до одного раза в неделю. Опросы были встроены в систему PediQUEST и проводились с помощью планшетных компьютеров.

Набор участников: Подходящие дети определялись посредством ежедневного просмотра реестра клиник с персоналом клиник, включая медсестер, онкологов и/или практикующих медсестер, и проверялись у основного онколога пациента с использованием контрольного списка, отправленного по электронной почте. Если после знакомства с исследованием и возможности задать вопросы ребенок и родитель(и) были готовы участвовать, родителя(ей) просили просмотреть и подписать документ с информированным разрешением/согласием, касающийся родителя(ей) и участие ребенка. Заполнение поставщиком контрольного списка приемлемости будет свидетельствовать об информированном согласии поставщиков.

Учебные инструменты:

1. Опрос PediQUEST (PQ-опрос): оценка симптомов, качества жизни и общей болезни. Было разработано девять версий опроса, позволяющих проводить согласованные измерения по возрастным диапазонам и респондентам. Самоотчет начал в 5 лет; дети в возрасте от 5 до 12 лет отвечали на более короткие, адаптированные к возрасту анкеты, которые дополнялись дополнительными анкетами для родителей; подростки ответили на полный вопросник самоотчета. Родители детей в возрасте от 2 до 4 лет ответили на полный опрос от имени своего ребенка. Если ребенок плохо себя чувствовал, родители могли заполнить полную анкету от его имени. PQ-опросы были предварительно протестированы на 15 пациентах, показавших хорошую приемлемость и понятность. В опросах PQ использовались четыре инструмента: 1) Шкала оценки симптомов PQ-Memorial (MSAS), адаптированная из ранее проверенного ребенка (Collins et al., 2000; Collins et al., 2002) и косвенный (Drake et al. 2003) MSAS, измеряет частоту , тяжесть и дистресс для 24 симптомов; 2) Педиатрический опросник качества жизни (PedsQL), инструмент оценки качества жизни, состоящий из 22 пунктов; (Seid et al., 1999; Varni et al., 2002; Varni et al., 2003). шкала боли, используемая для измерения текущей интенсивности боли); (Hicks et al. 2001) 4) Шкала ВАШ болезни (общая мера болезни, созданная специально).
2. Опрос об уходе за детьми, больными раком (SCCC). Кроме того, мнения родителей и врачей относительно прогноза и целей лечения были собраны на исходном уровне, а затем каждые 3 месяца с использованием бумажно-карандашного опроса SCCC, адаптированного из нашего опроса для родителей, потерявших близких. (Вульф и другие. 2000б)
3. Опрос после смерти: если пациенты умерли в течение периода исследования, родителей приглашали пройти опрос после смерти, по крайней мере, через четыре месяца после смерти, чтобы оценить дистресс в течение последнего месяца жизни и ретроспективные перспективы в отношении общего качества ухода.
4. Опросы удовлетворенности: Опросы детей и родителей были адаптированы из существующих анкет (Grogan и другие. 1995 год; Маккаскер 1984; Уивер и др. 1993) Удовлетворенность технологией PQ оценивалась по семи пунктам для детей от восьми лет и старше и по 11 пунктам для родителей. Опросы были встроены в систему PediQUEST и проводились при четвертом и восьмом введении PediQUEST. Опрос, оценивающий удовлетворенность участников вмешательством PediQUEST (см. ниже), проводился одновременно (восемь вопросов (родители), пять вопросов (дети от восьми лет и старше)) для всех участников вмешательства. Удовлетворенность поставщика услуг вмешательством PQ и предполагаемая полезность системы PQ оценивались с помощью онлайн-опроса, проводимого в конце сбора данных.

Вмешательство: пациенты были случайным образом распределены для получения обычной обратной связи о симптомах и качестве жизни. Вмешательство с обратной связью состояло из двух компонентов: (i) PQ-отчеты: распечатанные отчеты были доступны для медицинских работников (вставлены в карты перед визитом) и семьям (вручены сразу после завершения опроса в клинике или отделении). Отчеты PQ состояли из гистограмм оценок симптомов PedsQL и MSAS от текущего и четырех предыдущих администраций, сводки, выделяющей изменения с момента последнего отчета, и списка доступных ресурсов для контроля симптомов (для семей) или общих рекомендаций по обезболиванию (для поставщиков медицинских услуг). ). Обучение тому, как интерпретировать отчеты о PQ, было предложено семьям при зачислении и ежегодно для поставщиков услуг; (ii) электронные письма PQ: автоматически генерировались, если индивидуальные баллы симптомов PQ-MSAS были ≥70, или если при двух последовательных введениях пациент или родитель сообщали о баллах ≥70 для любой частоты, тяжести или дистресс-элемента, или общий балл PedsQL ≤ 40. Электронные письма были отправлены первичным поставщикам (онкологу, медсестре и психосоциальному врачу), местной службе паллиативной помощи и, когда сообщалось о боли, службе обезболивания (или аналогичной). Инструкций о том, как отвечать на электронные письма, не было. Семьи и поставщики услуг пациентов в контрольной группе исследования не получали отчетов об обратной связи. Процесс распределения был встроен в PediQUEST и скрыт от исследователей до тех пор, пока пациент не заполнит первый опрос. Из-за характера вмешательства это было открытое исследование. В знак нашей признательности детям, родителям и воспитателям были предоставлены небольшие неденежные поощрения.

Результаты. В этом исследовании изучается возможность проведения РКИ по оценке поддерживающей терапии у детей с распространенным раком (цель 1). Он также предоставляет оценки показателей согласия и отсева, их определяющие факторы и нагрузку, связанную с повторными измерениями. Кроме того, в этом пилотном исследовании будет предварительно оценено влияние обратной связи на дистресс ребенка и качество его жизни. Основные результаты этого исследования эффективности (цель 2) представлены ниже. Это пилотное исследование предоставит достаточно данных для точного расчета размера выборки для будущих исследований и поможет изучить детерминанты страданий у детей с распространенным раком (цель 3).

Статистический анализ:

Оценка PediQUEST (Цель 2): Для оценки эффекта PediQUEST доля пациентов с неустраненными симптомами в каждой группе будет сравниваться с использованием отношения шансов и соответствующих тестов хи-квадрат. Чтобы оценить прогрессирование зарегистрированных уровней дистресса у ребенка и тенденций качества жизни, мы запустим модель смешанных эффектов, которая предполагает линейную тенденцию в результатах в течение 20 недель наблюдения для каждого субъекта. Модель исследует разницу в средней тенденции с течением времени (наклон) между экспериментальной и контрольной группой, включая фиксированный эффект, который представляет собой взаимодействие статуса лечения и времени, прошедшего с момента начала исследования. Отсутствие разницы между коэффициентами наклона будет поддерживать нулевую гипотезу об отсутствии эффекта вмешательства. Вторичные результаты с одной точкой будут проанализированы путем сравнения обеих групп с помощью t-критерия или критерия суммы рангов Уилкоксона для непрерывных результатов и отношения шансов, а также связанных тестов хи-квадрат для пропорций.

Размер выборки и расчет мощности Формальная оценка размера выборки была невозможна из-за отсутствия данных о распределении баллов в популяции пациентов с распространенным раком или их изменении во времени. По этой причине мы первоначально предложили набрать 120 пациентов и их родителей, размер выборки определялся практическими, а не статистическими соображениями, которые послужили бы основой для будущих расчетов размера выборки. Мы подсчитали, что 60 субъектов в каждой группе позволят обеспечить адекватный баланс между группами и, вероятно, обеспечат достаточную мощность для обнаружения значительных клинических эффектов при одноточечных измерениях.