PediQUEST-studien: Evaluering av pediatrisk livskvalitet og evaluering av symptomteknologi

Introduksjon: Kreft er den viktigste årsaken til utilsiktet død i barndommen.(Arias et al. 2003) Til tross for betydelige vitenskapelige fremskritt, overlever fortsatt ikke en fjerdedel av barn med kreft (Greenlee et al. 2000), og over 50 % opplever betydelig lidelse som kan lindres.(Wolfe et al. 2000a) Pediatrisk palliativ omsorg er nå en forventet standard for omsorg og forskning på dette feltet er etablert som en nasjonal prioritet av Institute of Medicine (IOM).(Feltet et al. 2003) Tidligere arbeid fra vår gruppe antydet at når foreldre og leger på et tidlig stadium erkjente at et barn ikke hadde noen realistisk sjanse til å bli helbredet, var det mer sannsynlig at de integrerer elementer av effektiv palliasjon i barnets omsorg. Imidlertid var denne tidlige konkordansen om prognose sjelden.(Wolfe et al. 2000b) Kommunikasjon og levering av optimal omsorg i avanserte stadier av sykdom er spesielt utfordrende hos barn.(Shelton 1999) Forventningen om å miste et barn og legers egne vansker (Saunders 1979-80; Hilden et al. 2001) kan hindre diskusjoner om dårlig prognose og innvirkning på beslutningstaking og integrering av palliativ behandling. Derfor kan oppmerksomheten på symptombehandling og livskvalitet (QoL) hos barn med avansert kreft være begrenset.

Innsamlingen av standardiserte symptom- og livskvalitetsdata har vist seg å forbedre legens anerkjennelse, kunnskap og nøyaktighet i vurdering og lindring av symptomer, og å øke pasient-leverandør-diskusjoner om kvalitets- og livskvalitetsproblemer og direkte forbedre pasientens livskvalitet. (Detmar et al. 2002; Taenzer et al. 2000; Velikova et al. 2004) Hvorvidt disse funnene er anvendelige for barn gjenstår å fastslå.

En av hindringene for rutinemessig symptom- og livskvalitetsvurdering hos barn er behovet for utviklingstilpassede verktøy (Eiser et al. 2001b; Eiser et al. 2001c; Hain 1997) og foreldre-fullmektigverktøy (Eiser et al. 2001a), som lager papiret og blyantformat ekstremt upraktisk. Datastyrte undersøkelser ga en potensiell løsning. Pasientens aksept for slike enheter har vist seg å være høy.(Buxton et al. 1998; Velikova et al. 2002; Velikova et al. 1999; Velikova et al. 2001) Vårt nåværende prosjekt - PediQUEST-studien - består av en pilot for en randomisert kontrollert studie (RCT) rettet mot å vurdere effekten av rutinemessig rapportering av symptom- og QoL-data. Vi vil bruke en innovativ datainnsamlingsstrategi: en håndholdt datamaskin, Pediatric Quality of Life and Evaluation of Symptoms Technology (PediQUEST) som enkelt administrerer et brukertilpasset undersøkelsesinstrument og genererer rapporter som oppsummerer hvordan pasienten har det.

Så vidt vi er kjent med, vil dette være den første RCT utført hos barn med langtkommen kreft for å evaluere en palliativ intervensjon. Gitt utfordringene med å forske i denne populasjonen, foreslår vi å fokusere på flere mål samtidig.

Mål: Mål 1: (Mulighetsstudie) Vurdere gjennomførbarheten av å gjennomføre en randomisert kontrollert støttende omsorgsstudie (RCT) hos barn med langtkommen kreft. Mål 2: (PediQUEST Evaluering) Foreløpig vurdere effekten av rutinemessig tilbakemelding av QoL og symptomdata til familier og primære onkologer, og varsle støttende omsorgsteam om svært plagsomme symptomer. Mål 3: (Beskrivende studie) Utforske prospektivt determinanter for barns lidelse og foreldre-lege uenighet angående prognose og behandlingsmål hos barn med avansert kreft.

Design: Mål 1: Kohortundersøkelse; Mål 2: Pilot potensiell RCT; Mål 3: Kohortstudie innebygd i en RCT.

Innstilling: Tre store amerikanske barnekreftsentre. Emner: 104 barn 2 år og eldre med avansert kreft og deres foreldre ble registrert mellom desember 2004 og juni 2009.

Oppfølging: Pasientene ble først fulgt opp i 9 måneder eller til døden hva som skjedde først. En foreløpig analyse av de første 29 pasientene viste imidlertid at 75 % var i live etter ni måneder, noe som tyder på registrering av en sunnere kohort. Vi endret derfor oppfølgingsperioden til 3 måneder med mulighet for flere gjeninnmeldinger frem til slutten av datainnsamlingen (desember 2009) eller dødsfall.

Metoder:

Mulighetsstudie: Alle forsøkspersoner som ble kontaktet for påmelding ble invitert til å fullføre en engangsoppgave med en blyant "Samtykkeundersøkelse" uavhengig av deres beslutning om å delta. Alle påmeldte forsøkspersoner ble bedt om å fylle ut et papir og en blyant "Deltakelsesundersøkelse" etter å ha fullført studien eller droppet ut for å utforske determinanter for slitasje.

PediQUEST-evaluering og beskrivende studier: Symptom- og QOL-poengsum ble sporet opptil én gang i uken. Undersøkelser ble innebygd i PediQUEST-systemet og administrert via nettbrett.

Deltakernes rekruttering: Kvalifiserte barn ble identifisert gjennom daglig gjennomgang av klinikkliste med klinikkpersonale inkludert sykepleiere, onkologer og/eller sykepleiere og verifisert med pasientens primære onkolog ved hjelp av en sjekkliste sendt over e-post. Hvis barn og foreldre var villige til å delta etter å ha blitt introdusert til studien og etter å ha hatt mulighet til å stille spørsmål, ble foreldre bedt om å gjennomgå og signere det informerte tillatelses-/samtykkedokumentet som dekker forelder(e) og barnets medvirkning. En leverandørs utfylling av kvalifikasjonssjekklisten vil indikere informert samtykke fra leverandørene.

Studieinstrumenter:

1. PediQUEST-undersøkelse (PQ-Survey): vurderte symptomer, livskvalitet og generell sykdom. Ni undersøkelsesversjoner ble utviklet for å tillate konsistente måling på tvers av aldersgrupper og respondenter. Egenmelding startet ved 5 års alder; barn i alderen 5 til 12 år svarte på kortere, alderstilpassede spørreskjemaer som ble supplert med ekstra foreldrespørreskjemaer; tenåringer svarte på et fullstendig selvrapporteringsskjema. Foreldre til barn mellom 2 og 4 år har svart på en fullstendig undersøkelse på vegne av barnet sitt. Hvis et barn ikke følte seg bra, kunne foreldrene fylle ut hele spørreskjemaet på deres vegne. PQ-Surveys ble pilottestet på 15 pasienter som viste god aksept og forståelighet. PQ-undersøkelser brukte fire verktøy: 1) PQ-Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS), tilpasset fra tidligere validert barn (Collins et al. 2000; Collins et al. 2002) og proxy (Drake et al. 2003) MSAS, måler frekvens , alvorlighetsgrad og plager for 24 symptomer; 2) Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), et 22-elements helserelatert livskvalitetsinstrument;(Seid et al. 1999; Varni et al. 2002; Varni et al. 2003) 3) Faces Pain Scale Revided (a faces) smerteskala, brukt til å måle gjeldende smerteintensitet);(Hicks et al. 2001) 4) Sykdoms-VAS-skala (overordnet sykdomsmål opprettet ad hoc).
2. Undersøkelse om omsorg for barn med kreft (SCCC): I tillegg ble foreldre og leges perspektiver angående prognose og behandlingsmål samlet inn ved baseline og deretter hver 3. måned ved hjelp av en papir-og-blyant-undersøkelse SCCC, tilpasset fra vår undersøkelse for etterlatte foreldre. (Ulv et al. 2000b)
3. Undersøkelse etter død: Hvis pasienter døde i løpet av studieperioden, ble foreldre invitert til å fullføre en undersøkelse etter dødsfallet minst fire måneder etter dødsfallet for å vurdere nød i løpet av den siste måneden av livet og retrospektive perspektiver angående den generelle kvaliteten på omsorgen.
4. Tilfredshetsundersøkelser: Barne- og foreldreundersøkelser ble tilpasset fra eksisterende spørreskjemaer.(Grogan et al. 1995; McCusker 1984; Weaver et al. 1993) Tilfredshet med PQ-teknologi ble vurdert ved å bruke syv elementer for barn åtte år og eldre og 11 elementer for foreldre. Undersøkelser ble innebygd i PediQUEST-systemet og administrert ved fjerde og åttende PediQUEST-administrasjon. En undersøkelse som evaluerte deltakerens tilfredshet med PediQUEST-intervensjonen (se nedenfor) ble administrert samtidig (åtte elementer (foreldre), fem elementer (barn åtte år og eldre)) til alle intervensjonsdeltakere. Leverandørens tilfredshet med PQ-intervensjonen og opplevd nytteverdi av PQ-systemet ble vurdert gjennom en online undersøkelse administrert på slutten av datainnsamlingen.

Intervensjon: Pasienter ble tilfeldig fordelt for å motta rutinemessig tilbakemelding om symptomer og QOL. Tilbakemeldingsintervensjonen hadde to komponenter: (i) PQ-rapporter: trykte rapporter ble gjort tilgjengelig for leverandører (innsatt i diagrammer før besøket) og familier (levert rett etter fullføring av undersøkelsen på klinikken eller avdelingen). PQ-rapporter besto av søyleplott av PedsQL- og MSAS-symptomskårer fra nåværende og fire tidligere administrasjoner, et sammendrag som fremhever endringer siden forrige rapport, og en liste over tilgjengelige ressurser for symptomkontroll (for familier), eller generiske anbefalinger for smertebehandling (for leverandører ). Opplæring i hvordan man tolker PQ-rapporter ble tilbudt familier ved påmelding og på årlig basis til tilbydere; (ii) PQ-e-poster: ble automatisk generert hvis PQ-MSAS individuelle symptomskåre var ≥70, eller hvis pasienten eller forelderen ved to påfølgende administreringer rapporterte en skåre på ≥70 for en hvilken som helst frekvens, alvorlighetsgrad eller lidelse, eller en PedsQL totalscore ≤ 40. E-post ble sendt til primærleverandører (onkolog, sykepleier og psykososial kliniker), den lokale palliative tjenesten og, når det ble rapportert smerte, smertetjenesten (eller tilsvarende). Det ble ikke gitt instruksjoner om hvordan man svarer på e-poster. Familier og leverandører av pasienter i kontrollarmen av studien mottok ikke tilbakemeldingsrapporter. Tildelingsprosessen ble innebygd i PediQUEST og blindet for etterforskere inntil pasienten fullførte den første undersøkelsen. På grunn av intervensjonens art var dette en åpen studie. Som et tegn på vår takknemlighet ble små ikke-monetære insentiver gitt til barn, foreldre og forsørgere.

Utfall: Denne studien undersøker muligheten for å gjennomføre en RCT som vurderer en støttende omsorgsintervensjon hos barn med avansert kreft (mål 1). Den gir også estimater av samtykke- og utmattelsesrater, dets determinanter og belastningen forbundet med gjentatte målinger. I tillegg vil denne pilotstudien foreløpig vurdere virkningen av tilbakemeldinger på barns plager og livskvalitet. Hovedresultatene av denne effektstudien (mål 2) er presentert nedenfor. Denne pilotstudien vil gi tilstrekkelige data for nøyaktig beregning av prøvestørrelse for fremtidige studier og tjene til å utforske determinanter for lidelse hos barn med avansert kreft (mål 3).

Statistisk analyse:

PediQUEST Evaluering (Mål 2): ​​For å vurdere effekten av PediQUEST, vil andelen pasienter med ulindrede symptomer i hver arm sammenlignes ved bruk av oddsratio og tilhørende kjikvadrat-tester. For å vurdere progresjonen av rapporterte nivåer av barns plager og QOL-trender, vil vi kjøre en blandet effektmodell som antar en lineær trend i utfallet over 20 ukers oppfølging for hvert fag. Modellen vil undersøke forskjellen i gjennomsnittlig trend over tid (helling) mellom intervensjons- og kontrollgruppen ved å inkludere et fast effektbegrep som representerer interaksjonen mellom behandlingsstatus og tid siden studiestart. Mangel på forskjell mellom helningskoeffisienter vil støtte nullhypotesen om ingen effekt av intervensjonen. Enkeltpunkts sekundære utfall vil bli analysert ved å sammenligne begge armene med en t-test eller Wilcoxon rangsum-test for kontinuerlige utfall og oddsratio og tilhørende kjikvadrat-tester for proporsjoner.

Prøvestørrelse og kraftberegninger En formell prøvestørrelsesestimat var ikke mulig på grunn av mangelen på data om fordelingen av skårer i en avansert kreftpopulasjon eller deres variasjon over tid. Av denne grunn foreslo vi opprinnelig å rekruttere 120 pasienter og deres foreldre, en prøvestørrelse drevet av praktiske snarere enn statistiske hensyn som ville tjene som grunnlag for fremtidige prøvestørrelsesberegninger. Vi estimerte at 60 forsøkspersoner per arm ville tillate en tilstrekkelig balanse mellom armene og sannsynligvis gi tilstrekkelig kraft til å oppdage store kliniske effekter for enkeltpunktsmålinger.