库马西队列研究 (KCS)

学习规划：

开放式随机研究

招聘：

在全面了解研究的目标/程序和相关的不便/风险后，将要求所有接受稳定 ART 治疗至少一年的患者参与研究。 在获得知情同意后，患者将被要求完成一份简短的问卷调查，了解他们的抗逆转录病毒治疗史，包括药物依从性、药物供应的可靠性、高效抗逆转录病毒治疗 (HAART) 的副作用和并发症等信息。 将记录有关社会经济状况的数据、与抗逆转录病毒治疗相关的感知困难以及艾滋病毒治疗计划提供的护理和支持的主观质量。

随机化：

患者将被随机分配到第 I 组 (n=1500)，除了根据下面列出的算法进行临床和免疫学监测外，还进行病毒载量测试 (VL)，或分配到第 II 组（所有其他符合条件的患者，至少 n=1500） , 仅进行临床和免疫学监测 (CI)。 将根据计算机列表进行随机化。

采血：

除了为 HIV 服务的常规检查（CD4 细胞计数、生物化学）抽取的血液外，还将从所有参加研究的患者中获取额外的 10ml 血样（5ml EDTA、5ml 血清），用于分析病毒载量和主要ART 结果的混杂因素，如 e。 G。病毒性肝炎。 此外，在临床或免疫学失败后切换到二线 ART 进行病毒载量分析之前，将从 II 组 (CI) 中的患者采集血液样本（5ml EDTA 血浆）。

病毒载量分析：

为确保及时进行病毒载量检测的临床可用性，需要进行即时检测并应在 KATH 进行。 KATH 安装了 Cobas® Amplicore 分析仪（Roche Diagnostics），但由于缺乏资源，虽然功能正常，但并未常规使用。 病毒载量测试应在对工作人员进行充分培训并确保对机器进行维修后进行。

治疗失败的定义：

治疗失败将根据 WHO 和国家抗逆转录病毒治疗指南进行定义：

1. 临床失败是指出现新的机会性感染或恶性肿瘤，表明临床疾病进展、先前机会性感染的复发或 WHO 3 期或 4 期病症的发作/复发。
2. 免疫学失败是 CD4 计数恢复到治疗前基线，或低于和/或从治疗 CD4 峰值水平下降 50% 以上（和/或 CD4 下降超过 50%），或持续低 CD4治疗一年后低于 100 个细胞/微升，没有其他伴随感染来解释低 CD4。
3. 病毒学失败定义为一个人的血浆 HIV-1 RNA 水平高于 5,000 拷贝/mL，该人已经接受治疗超过 6 个月而没有其他伴随感染来解释病毒载量的上升或未被抑制，并且药物治疗确定遵守就足够了。

对于病毒载量 > 5000 拷贝/mL 且有药物依从性不足证据的患者，进行依从性咨询并在 3 个月后控制病毒载量。 如果病毒载量再次 > 5000 拷贝/mL，并且确定依从性足够，则患者应转为二线 ART。 对于病毒载量在每毫升 50 到 5,000 拷贝之间的患者，进行依从性咨询并在 3 到 6 个月之间重复病毒载量。 控制后病毒载量 >500 拷贝/mL 的患者应转为二线 ART。

艺术开关：

符合上述病毒学、免疫学或临床失败定义的患者，将被告知根据国家指南转为二线 ART 的适应症、二线 ART 的益处和可能的副作用。 然而，患者可以选择拒绝转为二线治疗。 目前，推荐和可用的二线方案是：

1. 替诺福韦加拉米夫定用于一线主干齐多夫定加拉米夫定失败的患者或
2. 齐多夫定联合拉米夫定用于替诺福韦联合拉米夫定联合洛匹那韦/利托那韦主干治疗失败的患者。

其他可用但很少使用的主链包括阿巴卡韦和去羟肌苷。

依从性监测和咨询：

如国家抗逆转录病毒治疗指南所示，通过自我报告、药丸计数和药房记录来监测依从性。 所有病毒学、免疫学或临床治疗失败的患者在转为二线 ART 之前将接受依从性咨询。 病毒载量可检测的患者将同样接受依从性咨询，然后在 3 个月后控制病毒载量。

跟进：

根据国家指南对患者进行重新评估。 没有可检测到的病毒载量或治疗失败证据的患者将每 6 个月就诊一次，如果有临床指征则更频繁。 转为二线抗逆转录病毒治疗的患者将接受密切随访以评估耐受性。 通常，这是在开始治疗后 14 天内，然后前 3 个月每月一次，然后每隔 2-6 个月一次。

终点：

主要终点：

联合终点是转为二线治疗后 12 个月和 24 个月的临床失败，定义为：

1. 第一个/新的艾滋病定义事件
2. 死亡

次要终点：

1. 诊断治疗失败时 CD4 细胞的绝对数量
2. 12/24 个月后 CD4 细胞计数的平均增加
3. 治疗变化的频率和时间，失访
4. ART 相关不良事件 (AE)
5. 坚持

干预措施：

除了在随机分配的患者亚组中进行病毒载量分析外，本研究未进行任何干预。 病毒载量结果将提供给治疗患者的临床医生，以帮助他们进行管理。

样本量计算：

关于组合主要终点的预期差异、组间转换为二线 ART 后临床失败（死亡或新的 AIDS 定义事件）的发生率，尚未报告经证实的数据。 根据现有数据，我们假设在转换为二线 ART 后的第一年主要终点的发生率约为 4% [1]。 要在一年的随访期后以 0.8 的功效检测到 1.5% 的差异，需要 626 名患者（每组 313 名）的样本量。 通过对 1500 名病毒载量检测患者进行筛查，假定病毒学失败率为 30%，将向总共 450 名患者提供二线 ART [2]。 因此，假设其中 20-30% 的患者不会给予知情同意、退出或无法评估，似乎足以随机化并对 1500 名患者进行病毒载量分析以达到计算的样本量。

统计分析：

将在招募完成后 12 个月和 24 个月对主要和次要终点进行中期分析。 由于在招募期间临床失败变得明显的患者数量将低于通过病毒载量分析检测到治疗失败的患者数量，因此将对临床失败后已经开始二线 ART 的患者进行回顾性评估。

将使用 SPSS statistics 19 软件包进行统计分析。