Кумаси когортное исследование (KCS)

Дизайн исследования:

Открытое рандомизированное исследование

Набор персонала:

Всем пациентам, получающим АРТ в течение как минимум одного года, будет предложено принять участие в исследовании после получения подробной информации о целях/процедурах исследования и связанных с этим неудобствах/рисках. После получения информированного согласия пациентов попросят заполнить краткую анкету об их истории антиретровирусной терапии, включая информацию о соблюдении режима лечения, надежности поставок лекарств, побочных эффектах и ​​осложнениях высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Будут задокументированы данные о социально-экономическом статусе, предполагаемых трудностях, связанных с антиретровирусной терапией, и субъективном качестве ухода и поддержки, предлагаемых программой лечения ВИЧ.

Рандомизация:

Пациенты будут рандомизированы в группу I (n=1500) с определением вирусной нагрузки (ВН) в дополнение к клиническому и иммунологическому мониторингу в соответствии с алгоритмом, указанным ниже, или в группу II (все остальные подходящие пациенты, не менее n=1500). , только при клиническом и иммунологическом мониторинге (КИ). Рандомизация будет проводиться по компьютерному списку.

Забор крови:

В дополнение к крови, взятой для рутинного обследования службы ВИЧ (количество клеток CD4, биохимия), у всех пациентов, включенных в исследование, будет получен дополнительный образец крови объемом 10 мл (5 мл ЭДТА, 5 мл сыворотки) для анализа вирусной нагрузки и основных вмешивающиеся факторы для исхода АРТ, например, e. г. вирусный гепатит. Кроме того, образец крови (5 мл плазмы с ЭДТА) будет взят у пациентов в группе II (CI) перед переходом на АРТ второй линии в случае клинической или иммунологической неудачи анализа вирусной нагрузки.

Анализ вирусной нагрузки:

Чтобы обеспечить своевременную клиническую доступность тестирования на вирусную нагрузку, требуется тестирование по месту оказания медицинской помощи, которое должно быть организовано в KATH. Анализатор Cobas® Amplicore (Roche Diagnostics) был установлен в KATH, но не используется регулярно, хотя и функционирует из-за нехватки ресурсов. Тестирование на вирусную нагрузку должно проводиться после надлежащего обучения персонала и обеспечения обслуживания машины.

Определение неудачи терапии:

Неудача терапии будет определяться в соответствии с ВОЗ и национальными рекомендациями по антиретровирусной терапии:

1. Клиническая неудача — это появление новой оппортунистической инфекции или злокачественного новообразования, свидетельствующее о клиническом прогрессировании заболевания, рецидиве предшествующей оппортунистической инфекции или появлении/рецидиве состояний 3 или 4 стадии ВОЗ.
2. Иммунологическая неудача — это возвращение количества CD4 к исходному уровню до терапии, или снижение ниже и/или более чем на 50% от пикового уровня CD4 во время терапии (и/или снижение CD4 более чем на 50%), или стойкий низкий уровень CD4 менее 100 клеток/мкл после одного года терапии без другой сопутствующей инфекции, что объясняет низкий уровень CD4.
3. Вирусологическая неудача определяется как уровень РНК ВИЧ-1 в плазме выше 5000 копий/мл у человека, получавшего лечение в течение более 6 месяцев без другой сопутствующей инфекции, что объясняет повышение или отсутствие подавления вирусной нагрузки и у которого препарат приверженность считается достаточной.

У пациентов с вирусной нагрузкой > 5000 копий на мл и признаками недостаточной приверженности к лечению проводится консультирование по вопросам приверженности и контроль вирусной нагрузки через 3 месяца. Если вирусная нагрузка снова > 5000 копий на мл и приверженность лечению считается достаточной, пациенты должны быть переведены на АРТ второго ряда. У пациентов с вирусной нагрузкой от 50 до 5000 копий на мл проводится консультирование по вопросам соблюдения режима лечения, и вирусная нагрузка повторяется через 3–6 месяцев. Пациентов с вирусной нагрузкой >500 копий/мл при контроле переводят на АРТ второго ряда.

Переключатель ИСКУССТВА:

Пациенты, соответствующие определению вирусологической, иммунологической или клинической неудачи, как указано выше, будут проинформированы о показаниях для перехода на АРТ второго ряда в соответствии с национальными рекомендациями, о пользе и возможных побочных эффектах АРТ второго ряда. Однако у пациентов есть выбор отказаться от перевода на терапию второй линии. В настоящее время рекомендуемыми и доступными схемами второго ряда являются:

1. Тенофовир в комбинации с ламивудином для пациентов, у которых не наступила терапия первой линии зидовудином в комбинации с ламивудином или
2. Зидовудин плюс ламивудин для пациентов, не получающих лечения тенофовиром плюс ламивудин вместе с лопинавиром/ритонавиром.

Другие доступные, но редко используемые основные препараты включают абакавир и диданозин.

Мониторинг приверженности и консультирование:

Соблюдение режима лечения контролируется посредством самоотчетов, подсчета таблеток и аптечных записей, как указано в национальных руководствах по антиретровирусной терапии. Все пациенты с вирусологической, иммунологической или клинической неэффективностью терапии получат рекомендации по соблюдению режима лечения перед переходом на АРТ второго ряда. Пациенты с определяемой вирусной нагрузкой в ​​равной степени получат рекомендации по соблюдению режима лечения перед контролем вирусной нагрузки через 3 месяца.

Следовать за:

Пациенты повторно оцениваются в соответствии с национальными рекомендациями. Пациентов без определяемой вирусной нагрузки или признаков неэффективности лечения следует осматривать каждые 6 месяцев или чаще, если есть клинические показания. Пациенты, переведенные на АРТ второго ряда, будут находиться под пристальным наблюдением для оценки переносимости. Обычно это происходит в течение 14 дней после начала лечения, затем ежемесячно в течение первых 3 мес, а затем с интервалами 2-6 мес.

Конечные точки:

Первичная конечная точка:

Комбинированной конечной точкой является клиническая неудача через 12 и 24 месяца после перехода на лечение второй линии, определяемая как:

1. Первое/новое событие, определяющее СПИД
2. Смерть

Вторичные конечные точки:

1. Абсолютное количество клеток CD4 при диагностике неэффективности терапии
2. Среднее увеличение числа клеток CD4 через 12/24 месяца
3. Частота и время смены терапии, потеря для последующего наблюдения
4. Нежелательные явления (НЯ), связанные с АРТ
5. Приверженность

Вмешательства:

Помимо анализа вирусной нагрузки в подгруппе рандомизированных пациентов, никаких вмешательств в рамках данного исследования не проводилось. Результаты вирусной нагрузки будут предоставлены клиницистам, лечащим пациентов, для помощи в их лечении.

Расчет размера выборки:

Обоснованных данных об ожидаемой разнице в комбинированной первичной конечной точке, возникновении клинической неудачи (смерть или новое событие, определяющее СПИД) после перехода на АРТ второго ряда между группами не поступало. Основываясь на имеющихся данных, мы предполагаем, что частота первичной конечной точки составляет около 4% в первый год после перехода на АРТ второго ряда [1]. Чтобы обнаружить разницу в 1,5% после периода наблюдения в один год с мощностью 0,8, необходим размер выборки 626 пациентов (313 в группе). При скрининге 1500 пациентов с тестом на вирусную нагрузку с предполагаемой частотой вирусологической неудачи 30% в общей сложности 450 пациентам будет предложена АРТ второго ряда [2]. Таким образом, если предположить, что 20-30% из них либо не дадут информированного согласия, либо выйдут из исследования, либо не будут подлежать оценке, представляется достаточным рандомизировать и 1500 пациентов для анализа вирусной нагрузки для достижения расчетного размера выборки.

Статистический анализ:

Промежуточный анализ будет проведен для первичных и вторичных конечных точек через 12 и 24 месяца после завершения набора. Поскольку число пациентов с клинической неэффективностью лечения, выявляемой в течение периода набора, будет меньше числа пациентов с неэффективностью лечения, выявленной с помощью анализа вирусной нагрузки, пациенты, уже начавшие АРТ второго ряда после клинической неудачи, будут оцениваться ретроспективно.

Статистический анализ будет выполнен с использованием программного пакета SPSS Statistics 19.