Kumasi kohorsz tanulmány (KCS)

Dizájnt tanulni:

Nyílt randomizált vizsgálat

Toborzás:

Minden olyan beteget, aki legalább egy éve stabil ART-ban részesül, felkérik, hogy vegyen részt a vizsgálatban, miután alapos tájékoztatást kapott a vizsgálat céljairól/eljárásairól és a kapcsolódó kellemetlenségekről/kockázatokról. A tájékozott beleegyezés megadása után a betegeket felkérik, hogy töltsenek ki egy rövid kérdőívet az antiretrovirális terápia történetéről, beleértve a gyógyszer-adherenciával, a gyógyszerellátás megbízhatóságával, a mellékhatásokkal és a rendkívül aktív antiretrovirális terápia (HAART) szövődményeivel kapcsolatos információkat. Dokumentálni kell a társadalmi-gazdasági státuszra, az antiretrovirális terápiával kapcsolatos észlelt nehézségekre, valamint a HIV-kezelési program által nyújtott ellátás és támogatás szubjektív minőségére vonatkozó adatokat.

Randomizálás:

A betegeket véletlenszerűen besorolják az I. csoportba (n=1500), a klinikai és immunológiai monitorozáson felül vírusterhelési teszttel (VL) az alábbiakban felsorolt ​​algoritmus szerint, vagy a II. csoportba (minden más alkalmas beteg, legalább n=1500) , csak klinikai és immunológiai monitorozással (CI). A véletlenszerűsítés egy számítógépes lista alapján történik.

Vérvétel:

A HIV-szolgáltatások rutinszerű vizsgálatához (CD4 sejtszám, biokémia) vett véren kívül további 10 ml vérmintát (5 ml EDTA, 5 ml szérum) vesznek a vizsgálatba bevont összes betegtől a vírusterhelés és a főbb kórkép elemzése céljából. zavaró tényezők az ART kimenetelben, mint pl. g. vírusos hepatitisz. Ezenkívül vérmintát (5 ml EDTA-plazmát) vesznek a II. karban (CI) lévő betegektől, mielőtt áttérnének a második vonalbeli ART-ra, ha a vírusterhelés-elemzés klinikai vagy immunológiai sikertelensége miatt.

Vírusterhelés elemzése:

A vírusterheléses vizsgálatok időben történő klinikai elérhetőségének biztosítása érdekében gondozási pont vizsgálatra van szükség, amelyet a KATH-nál kell létrehozni. A KATH-nál telepítettek egy Cobas® Amplicore Analyzert (Roche Diagnostics), de az erőforrások hiánya miatt nem használják rutinszerűen, bár működőképes. A vírusterhelési tesztet a személyzet megfelelő képzése és a gép szervizelése után kell elvégezni.

A terápia sikertelenségének meghatározása:

A terápia sikertelenségét a WHO és az antiretrovirális terápia nemzeti irányelvei szerint határozzák meg:

1. A klinikai kudarc egy új opportunista fertőzés vagy rosszindulatú daganat fellépése, amely a betegség klinikai progresszióját, a korábbi opportunista fertőzés kiújulását vagy a WHO 3. vagy 4. stádiumú állapotának megjelenését/kiújulását jelzi.
2. Az immunológiai kudarc a CD4-szám visszatérése a terápia előtti kiindulási értékre, vagy a terápia során elért CD4 csúcsszint alá és/vagy több mint 50%-os csökkenése (és/vagy több mint 50%-os CD4-esés), vagy tartósan alacsony CD4-szint. kevesebb, mint 100 sejt/µl egy év terápia után egyéb egyidejű fertőzés nélkül, ami megmagyarázza az alacsony CD4-et.
3. A virológiai kudarc 5000 kópia/ml feletti plazma HIV-1 RNS-szintet jelent olyan személynél, aki több mint 6 hónapja részesült olyan kezelési renden, amelynél nem fordult elő egyéb fertőzés, amely megmagyarázza a vírusterhelés növekedését vagy elnyomásának elmaradását, és akinél a gyógyszer. a ragaszkodást elegendőnek ítélik.

Azoknál a betegeknél, akiknél a vírusterhelés > 5000 kópia/ml, és a nem kielégítő gyógyszeradherencia bizonyított, adherencia-tanácsadásra kerül sor, és 3 hónap elteltével a vírusterhelést ellenőrizni kell. Ha a vírusterhelés ismét > 5000 kópia/ml, és az adherencia megfelelőnek bizonyult, a betegeket át kell állni a második vonalbeli ART-ra. Azoknál a betegeknél, akiknél a vírusterhelés 50 és 5000 kópia/ml között van, betartási tanácsadásra kerül sor, és a vírusterhelést 3 és 6 hónap között megismétlik. Azokat a betegeket, akiknek a vírusterhelése >500 kópia/ml a kontroll után, át kell állni a második vonalbeli ART-ra.

ART kapcsoló:

Azok a betegek, akik megfelelnek a virológiai, immunológiai vagy klinikai elégtelenség fent meghatározott definíciójának, tájékoztatást kapnak a második vonalbeli ART-ra való átállás indikációjáról a nemzeti irányelvek szerint, a második vonalbeli ART előnyeiről és lehetséges mellékhatásairól. A betegek azonban megtagadhatják a második vonalbeli kezelésre való átállást. Jelenleg az ajánlott és elérhető másodvonalbeli rendszerek a következők:

1. Tenofovir + lamivudin olyan betegeknél, akiknél a zidovudin + lamivudin első vonalbeli gerince nem megfelelő, vagy
2. Zidovudin + lamivudin olyan betegeknél, akiknél a Tenofovir + lamivudin és a Lopinavir/ritonavir kombináció gerince nem megfelelő.

Egyéb rendelkezésre álló, de ritkán használt gerincváz az abakavir és a didanozin.

Betartás ellenőrzése és tanácsadás:

A betartást az önbevallás, a tabletták száma és a gyógyszertári nyilvántartások nyomon követik, amint azt az antiretrovirális terápia nemzeti irányelvei is jelzik. Minden virológiai, immunológiai vagy klinikai terápiás kudarcban szenvedő beteg adherencia tanácsadásban részesül, mielőtt áttérne a második vonalbeli ART-ra. Azok a betegek, akiknél kimutatható a vírusterhelés, szintén betartási tanácsadásban részesülnek, mielőtt 3 hónap után kontrollálnák a vírusterhelést.

Nyomon követés:

A betegeket a nemzeti irányelvek szerint újraértékelik. Azokat a betegeket, akiknél nincs kimutatható vírusterhelés, vagy nincs bizonyíték a kezelés sikertelenségére, 6 havonta vagy klinikailag indokolt esetben gyakrabban látják el. A második vonalbeli ART-ra átállított betegeket szorosan nyomon kell követni a tolerancia felmérése érdekében. Általában ez a kezelés megkezdése után 14 napon belül történik, majd az első 3 hónapban havonta, majd 2-6 hónapos időközönként.

Végpontok:

Elsődleges végpont:

A kombinált végpont a klinikai kudarc 12 és 24 hónappal a második vonalbeli kezelésre való átállás után, a következőképpen definiálva:

1. Első/új AIDS meghatározó esemény
2. Halál

Másodlagos végpontok:

1. A CD4 sejtek abszolút száma a terápia sikertelenségének diagnosztizálásakor
2. A CD4 sejtszám átlagos növekedése 12/24 hónap után
3. A terápia megváltoztatásának gyakorisága és ideje, elveszett követés
4. ART-hoz kapcsolódó mellékhatások (AE)
5. Tapadás

Beavatkozások:

A véletlenszerűen kiválasztott betegek egy alcsoportjában végzett vírusterhelés-elemzésen kívül ebben a vizsgálatban semmilyen beavatkozást nem végeznek. A vírusterhelés eredményeit a betegeket kezelő klinikusok rendelkezésére bocsátják, hogy segítsék a kezelésüket.

Mintaméret számítás:

Nem számoltak be alátámasztott adatok a kombinált elsődleges végpont várható különbségéről, a klinikai kudarc előfordulásáról (halál vagy új AIDS-meghatározó esemény) a második vonalbeli ART-ra való áttérés után a csoportok között. A meglévő adatok alapján feltételezzük, hogy az elsődleges végpont incidenciája körülbelül 4% a második vonalbeli ART-ra való átállást követő első évben [1]. Az 1,5%-os eltérés kimutatásához egy éves követési periódus után 0,8-as hatványon 626 betegből álló minta (csoportonként 313) szükséges. 1500, 30%-os virológiai sikertelenség feltételezett arányú vírusterheléses vizsgálatával összesen 450 betegnek ajánlják fel a második vonalbeli ART-t [2]. Feltételezve tehát, hogy a betegek 20-30%-a nem ad beleegyező nyilatkozatot, lemorzsolódik, vagy nem lesz értékelhető, a számított mintanagyság eléréséhez megfelelőnek tűnik randomizálni, 1500 beteget pedig vírusterhelés elemzésre.

Statisztikai analízis:

A toborzás befejezése után 12 és 24 hónappal időközi elemzés készül az elsődleges és másodlagos végpontokról. Mivel a toborzási időszak alatt nyilvánvalóvá váló klinikai kudarcban szenvedő betegek száma alacsonyabb lesz, mint a vírusterhelés-analízissel kimutatott kezelési kudarcban szenvedő betegek száma, a klinikai sikertelenség esetén már megkezdett második vonalbeli ART-t visszamenőlegesen értékeljük.

A statisztikai elemzés az SPSS Statistics 19 szoftvercsomag segítségével történik.