Kumasi-kohorttitutkimus (KCS)

Opintojen suunnittelu:

Avoin satunnaistettu tutkimus

Rekrytointi:

Kaikki potilaat, jotka ovat saaneet stabiilia ART-hoitoa vähintään vuoden ajan, pyydetään osallistumaan tutkimukseen, kun he ovat saaneet perusteellisen tiedon tutkimuksen tavoitteista/menettelyistä ja niihin liittyvistä haitoista/riskeistä. Kun tietoinen suostumus on annettu, potilaita pyydetään täyttämään lyhyt kyselylomake antiretroviraalisen hoidon historiasta, joka sisältää tiedot lääkkeiden noudattamisesta, lääkkeiden tarjonnan luotettavuudesta, sivuvaikutuksista ja erittäin aktiivisen antiretroviraalisen hoidon (HAART) komplikaatioista. Tiedot sosioekonomisesta asemasta, havaituista antiretroviraaliseen hoitoon liittyvistä vaikeuksista sekä HIV-hoitoohjelman tarjoaman hoidon ja tuen subjektiivisesta laadusta dokumentoidaan.

Satunnaistaminen:

Potilaat satunnaistetaan ryhmään I (n = 1 500), joilla on viruskuormitustesti (VL) kliinisen ja immunologisen seurannan lisäksi alla olevan algoritmin mukaisesti, tai ryhmään II (kaikki muut kelvolliset potilaat, vähintään n = 1 500) , vain kliinisen ja immunologisen seurannan (CI) kanssa. Satunnaistaminen suoritetaan tietokoneluettelon mukaan.

Verinäytteet:

HIV-palveluiden rutiinitutkimukseen (CD4-solujen määrä, biokemia) otetun veren lisäksi kaikilta tutkimukseen osallistuvilta potilailta otetaan 10 ml lisää verinäyte (5 ml EDTA, 5 ml seerumi) viruskuorman ja suuren ART-tuloksen hämmennystä, kuten esim. g. virushepatiitti. Lisäksi käsivarren II (CI) potilailta otetaan verinäyte (5 ml EDTA-plasmaa) ennen kuin vaihdetaan toisen linjan ART-hoitoon, jos viruskuorma-analyysi ei ole kliinisesti tai immunologisesti epäonnistunut.

Viruskuormitusanalyysi:

Jotta varmistetaan viruskuormitustestauksen oikea-aikainen kliininen saatavuus, hoitopistetestaus vaaditaan, ja se on perustettava KATH:iin. Cobas® Amplicore Analyzer (Roche Diagnostics) on asennettu KATH:iin, mutta sitä ei käytetä rutiininomaisesti, vaikka se toimiikin resurssien puutteen vuoksi. Viruskuormitustestaus on suoritettava, kun henkilöstön riittävä koulutus ja koneen huolto on varmistettu.

Terapian epäonnistumisen määritelmä:

Hoidon epäonnistuminen määritellään WHO:n ja kansallisten antiretroviraalisen hoidon ohjeiden mukaisesti:

1. Kliininen epäonnistuminen on uuden opportunistisen infektion tai maligniteetin ilmaantuminen, joka merkitsee kliinisen sairauden etenemistä, aiemman opportunistisen infektion uusiutumista tai WHO:n vaiheen 3 tai 4 sairauksien puhkeamista/uistumista.
2. Immunologinen vajaatoiminta tarkoittaa CD4-arvojen palautumista hoitoa edeltävälle lähtötasolle tai alle ja/tai yli 50 %:n laskua hoidon aikana saavutetusta CD4-huipputasosta (ja/tai yli 50 %:n alenemisesta CD4:ssä) tai jatkuvaa alhaista CD4-arvoa. alle 100 solua/µl yhden vuoden hoidon jälkeen ilman muuta samanaikaista infektiota, mikä selittää alhaisen CD4:n.
3. Virologinen epäonnistuminen määritellään plasman HIV-1-RNA-tasoksi yli 5 000 kopiota/ml henkilöllä, joka on ollut hoito-ohjelmassa yli 6 kuukautta ilman muuta samanaikaista infektiota, joka selittää viruskuorman nousun tai ei-suppression ja jolla on lääkettä. noudattamisen katsotaan olevan riittävä.

Potilaille, joiden viruskuorma on > 5000 kopiota/ml ja joilla on näyttöä riittämättömästä lääkehoidosta, hoidetaan hoitoon sitoutumista koskeva neuvonta ja viruskuorma kontrolloidaan 3 kuukauden kuluttua. Jos viruskuorma on jälleen > 5000 kopiota millilitraa kohti ja sitoutumisen todetaan olevan riittävä, potilaat on vaihdettava toisen linjan ART-hoitoon. Potilaille, joiden viruskuorma on 50–5 000 kopiota millilitraa kohti, hoitoon sitoutumista neuvotaan ja viruskuorma toistetaan 3–6 kuukauden välein. Potilaat, joiden viruskuorma > 500 kopiota/ml kontrollissa, on vaihdettava toisen linjan ART-hoitoon.

ART-kytkin:

Potilaille, jotka täyttävät edellä määritellyn virologisen, immunologisen tai kliinisen vajaatoiminnan määritelmän, tiedotetaan indikaatiosta siirtyä toisen linjan ART-hoitoon kansallisten ohjeiden mukaisesti sekä toisen linjan ART:n hyödyistä ja mahdollisista sivuvaikutuksista. Potilailla on kuitenkin mahdollisuus kieltäytyä siirtymästä toisen linjan hoitoon. Tällä hetkellä suositeltuja ja saatavilla olevia toisen linjan hoitoja ovat:

1. Tenofoviiri ja lamivudiini potilaille, joilta puuttuu ensimmäisen linjan tsidovudiinin ja lamivudiinin runko tai
2. Tsidovudiini ja lamivudiini potilaille, joille tenofoviirin ja lamivudiinin ja lopinaviirin/ritonaviirin selkäranka puuttuu.

Muita saatavilla olevia, mutta harvoin käytettyjä runkoja ovat abakaviiri ja didanosiini.

Sitoutumisen seuranta ja neuvonta:

Hoitoa seurataan itseraportoinnilla, pillerimäärillä ja apteekin asiakirjoilla, kuten kansallisissa antiretroviraalisen hoidon ohjeissa on ilmoitettu. Kaikki potilaat, joilla on virologinen, immunologinen tai kliininen hoito epäonnistuneet, saavat hoitoon sitoutumista koskevia neuvoja ennen siirtymistä toisen linjan ART-hoitoon. Potilaat, joilla on havaittavissa oleva viruskuorma, saavat yhtä lailla sitoutumisneuvontaa, ennen kuin viruskuormitus kontrolloidaan 3 kuukauden kuluttua.

Seuranta:

Potilaat arvioidaan uudelleen kansallisten ohjeiden mukaisesti. Potilaita, joilla ei ole havaittavissa olevaa viruskuormaa tai näyttöä hoidon epäonnistumisesta, nähdään 6 kuukauden välein tai useammin, jos se on kliinisesti aiheellista. Potilaita, jotka ovat siirtyneet toisen linjan ART-hoitoon, seurataan tarkasti sietokyvyn arvioimiseksi. Yleensä tämä tapahtuu 14 päivän kuluessa hoidon aloittamisesta, sitten kuukausittain ensimmäisten 3 kuukauden ajan ja sen jälkeen 2-6 kuukauden välein.

Loppupisteet:

Ensisijainen päätepiste:

Yhdistetty päätetapahtuma on kliininen epäonnistuminen 12 ja 24 kuukauden kuluttua siirtymisestä toisen linjan hoitoon, määriteltynä seuraavasti:

1. Ensimmäinen/uusi AIDSin määrittelytapahtuma
2. Kuolema

Toissijaiset päätepisteet:

1. CD4-solujen absoluuttinen lukumäärä hoidon epäonnistumisen diagnoosissa
2. CD4-solujen määrän keskimääräinen nousu 12/24 kuukauden jälkeen
3. Hoidon muutosten tiheys ja aika, seuranta-aika
4. Taiteeseen liittyvät haittatapahtumat (AE)
5. Sitoutuminen

Interventiot:

Satunnaistettujen potilaiden alaryhmässä tehtyä viruskuorma-analyysiä lukuun ottamatta tässä tutkimuksessa ei tehdä mitään interventioita. Viruskuormitustulokset asetetaan potilaita hoitavien kliinikkojen saataville heidän hoidon helpottamiseksi.

Näytteen kokolaskenta:

Mitään perusteltua tietoa ei ole raportoitu odotettavissa olevasta erosta yhdistetyssä ensisijaisessa päätetapahtumassa, kliinisen epäonnistumisen (kuoleman tai uuden AIDSin määrittelevän tapahtuman) esiintymisestä ryhmien välisen toisen linjan ART-hoitoon siirtymisen jälkeen. Oletetaan olemassa olevien tietojen perusteella ensisijaisen päätetapahtuman esiintyvyyden olevan noin 4 % ensimmäisenä vuonna toisen linjan ART-hoitoon siirtymisen jälkeen [1]. 1,5 %:n eron havaitsemiseksi yhden vuoden seurantajakson jälkeen potenssilla 0,8 tarvitaan 626 potilaan otoskoko (313 ryhmää kohden). Kun seulotaan 1 500 potilasta viruskuormitustesteillä, joiden virologisen epäonnistumisen oletetaan olevan 30 %, yhteensä 450 potilaalle tarjotaan toisen linjan ART [2]. Näin ollen olettaen, että 20-30 % heistä ei joko anna tietoon perustuvaa suostumusta, keskeytyy tai ei ole arvioitavissa, näyttää riittävältä satunnaistella ja 1500 potilasta viruskuorma-analyysiin lasketun otoskoon saavuttamiseksi.

Tilastollinen analyysi:

Ensisijaisille ja toissijaisille päätepisteille tehdään välianalyysi 12 ja 24 kuukauden kuluttua rekrytoinnin päättymisestä. Koska rekrytointijakson aikana ilmenevien kliinisen vajaatoiminnan potilaiden määrä on pienempi kuin viruskuorma-analyysillä havaittujen potilaiden määrä, joiden hoito epäonnistuu, potilaat, joille on jo aloitettu toisen linjan ART kliinisen epäonnistumisen jälkeen, arvioidaan takautuvasti.

Tilastollinen analyysi suoritetaan SPSS Statistics 19 -ohjelmistopaketilla.