クマシコホート研究 (KCS)

研究デザイン:

無作為化試験を開く

募集：

少なくとも 1 年間安定した ART を受けているすべての患者は、研究の目的/手順、および関連する不都合/リスクについて十分な情報を得た後、研究に参加するよう求められます。 インフォームド コンセントが与えられた後、患者は抗レトロ ウイルス療法の歴史に関する簡単なアンケートに記入するよう求められます。これには、薬物アドヒアランス、薬物供給の信頼性、副作用、および高活性抗レトロ ウイルス療法 (HAART) の合併症に関する情報が含まれます。 社会経済的地位、抗レトロウイルス療法に関連する認識された困難、HIV治療プログラムによって提供されるケアとサポートの主観的な質に関するデータが文書化されます。

ランダム化:

患者は、下記のアルゴリズムに従って臨床的および免疫学的モニタリングに加えてウイルス負荷試験（VL）を含むアームI（n = 1500）、またはグループII（他のすべての適格な患者、少なくともn = 1500）に無作為化されます。 、臨床的および免疫学的モニタリング（CI）のみ。 ランダム化はコンピュータリストに従って行われます。

採血:

HIVサービス（CD4細胞数、生化学）の定期的な精密検査のために採取された血液に加えて、追加の10mlの血液サンプル（5mlのEDTA、5mlの血清）が、ウイルス量と主要なeとしてのART結果の交絡因子。 g.ウイルス性肝炎。 さらに、血液サンプル (5ml EDTA 血漿) は、ウイルス負荷分析のための臨床的または免疫学的失敗時に第 2 ライン ART に切り替える前に、アーム II (CI) の患者から採取されます。

ウイルス負荷分析:

ウイルス量検査をタイムリーに臨床で利用できるようにするために、ポイント オブ ケア検査が必要であり、KATH で確立する必要があります。 Cobas® Amplicore Analyzer (Roche Diagnostics) が KATH に設置されましたが、機能しているもののリソースが不足しているため、日常的に使用されていません。 ウイルス負荷試験は、スタッフの適切なトレーニングと機械の保守が保証された後に実施するものとします。

治療失敗の定義:

治療の失敗は、抗レトロウイルス療法に関するWHOおよび国のガイドラインに従って定義されます。

1. 臨床的失敗とは、新しい日和見感染症または悪性腫瘍の発生であり、臨床的疾患の進行、以前の日和見感染症の再発、または WHO ステージ 3 または 4 の状態の発症/再発を意味します。
2. 免疫不全とは、CD4 数が治療前のベースラインに戻ること、または治療中の CD4 ピークレベルから 50% を下回るおよび/またはそれ以上低下すること (および/または CD4 が 50% を超えて低下すること)、または低 CD4 を説明する他の付随感染なしで 1 年間の治療後 100 細胞/μl 未満。
3. ウイルス学的失敗は、ウイルス量の上昇または非抑制を説明する他の付随感染なしに 6 か月以上レジメンを行っている人で、5,000 コピー/mL を超える血漿 HIV-1 RNA レベルとして定義されます。順守は十分であると判断されます。

ウイルス量が 1 mL あたり 5000 コピーを超え、服薬アドヒアランスが不十分であるという証拠がある患者では、アドヒアランス カウンセリングが実施され、ウイルス量は 3 か月後に管理されます。 ウイルス量が再び 1 mL あたり 5000 コピーを超え、アドヒアランスが十分であると判断された場合、患者は 2 番目の ART に切り替える必要があります。 ウイルス量が 50 ～ 5,000 コピー/mL の患者では、アドヒアランス カウンセリングが実施され、ウイルス量は 3 ～ 6 か月間繰り返されます。 コントロール時にウイルス量が 500 コピー/mL を超える患者は、二次 ART に切り替える必要があります。

アートスイッチ:

上記のウイルス学的、免疫学的、または臨床的失敗の定義を満たす患者は、国のガイドラインに従って、セカンドライン ART の利点と副作用の可能性について、セカンドライン ART に切り替える適応について通知されます。 ただし、患者には、二次治療への切り替えを拒否する選択肢があります。 現在、推奨され利用可能な二次療法は次のとおりです。

1. ジドブジンとラミブジンの最初のラインのバックボーンに失敗した患者には、テノホビルとラミブジンまたは
2. ロピナビル/リトナビルと一緒にテノホビルとラミブジンのバックボーンに失敗した患者には、ジドブジンとラミブジン。

利用可能だがめったに使用されない他の利用可能なバックボーンには、アバカビルとジダノシンが含まれます。

アドヒアランスのモニタリングとカウンセリング:

アドヒアランスは、抗レトロウイルス療法の国家ガイドラインに示されているように、自己報告、錠剤数、および薬局の記録によって監視されます。 ウイルス学的、免疫学的、または臨床治療に失敗したすべての患者は、二次ARTに切り替える前にアドヒアランスカウンセリングを受けます。 ウイルス量が検出可能な患者は、3か月後にウイルス量を制御する前に、アドヒアランスカウンセリングを受けます。

ファローアップ：

患者は国のガイドラインに従って再評価されます。 検出可能なウイルス量または治療失敗の証拠がない患者は、臨床的に示されている場合、6か月ごとまたはそれ以上の頻度で診察されます。 二次ARTに切り替えられた患者は、忍容性を評価するために綿密に追跡されます。 通常、これは治療開始後 14 日以内で、最初の 3 か月間は毎月、その後は 2 ～ 6 か月の間隔で行われます。

エンドポイント:

一次エンドポイント:

組み合わせたエンドポイントは、次のように定義された、二次治療に切り替えてから 12 か月および 24 か月後の臨床的失敗です。

1. 最初の/新しいエイズ定義イベント
2. 死

二次エンドポイント:

1. 治療失敗の診断時のCD4細胞の絶対数
2. 12/24ヶ月後のCD4細胞数の平均増加
3. 治療の頻度と時間の変更、ロストトゥフォローアップ
4. ART関連の有害事象（AE）
5. 遵守

介入:

無作為に割り当てられた患者のサブグループにおけるウイルス負荷分析とは別に、この研究では介入は行われません。 ウイルス量の結果は、患者を治療している臨床医が管理に役立てるために利用できるようになります。

サンプルサイズの計算:

グループ間の第 2 ライン ART への切り替え後の主要評価項目の組み合わせ、臨床的失敗の発生 (死亡または新たな AIDS を定義するイベント) の予想される差異に関して、実証されたデータは報告されていません。 既存のデータに基づいて、2 次 ART への切り替え後最初の 1 年で主要評価項目の発生率は約 4% であると想定しています [1]。 検出力 0.8 で 1 年間の追跡期間後に 1.5% の差を検出するには、626 人の患者 (グループあたり 313 人) のサンプル サイズが必要です。 ウイルス量検査で 1500 人の患者をスクリーニングし、ウイルス学的失敗率を 30% と仮定すると、合計 450 人の患者に 2 次 ART が提供されます [2]。 したがって、それらの 20 ～ 30% がインフォームド コンセントを与えないか、脱落するか、評価できないと仮定すると、計算されたサンプル サイズを達成するためにウイルス量分析のために 1500 人の患者を無作為化することが適切であると思われます。

統計分析：

募集が完了してから12および24か月後に、一次および二次エンドポイントの中間分析が行われます。 募集期間中に臨床的失敗が明らかになった患者の数は、ウイルス負荷分析によって検出された治療失敗の患者の数よりも少ないため、臨床的失敗時にすでに二次ARTを開始している患者は遡及的に評価されます。

SPSS統計19ソフトウェアパッケージを使用して統計分析を実行します。