创伤患者静脉血栓栓塞症比较有效性分析的多中心登记 (CLOTT)

EAST 管理指南确定需要进一步研究的 VTE 相关研究问题是：

1. 虽然已经确定和报告了 VTE 的许多风险因素，但只有 2 个具有支持它们的 1 级证据——脊柱骨折和脊髓损伤。 许多其他报告的风险因素是在没有监测方案的研究中确定的，仅报告有症状的患者，或使用来自国家创伤数据库等大型行政数据库的数据4。 还表明，当对四肢进行更多的双重成像时，深静脉血栓形成 (DVT) 的诊断频率会增加 5。 因此，如果对 DVT 和疑似肺栓塞 (PE) 进行积极的同时监测计划：

   1. 是否存在未知或未充分报告的风险因素？
   2. 这些因素之间是否存在风险等级？ 例如，与闭合性颅脑损伤相比，长骨骨折是否与更高的 VTE 发生率相关？
   3. AIS > 3 的所有闭合性颅脑损伤是否具有相同程度的风险，或者硬膜外血肿是否比硬膜下血肿更危险？
   4. 什么构成高风险和极高风险？
2. 普通肝素 (UH)、低分子肝素 (LMWH) 和直接凝血酶抑制剂 (DTI) 联合或不联合机械预防 (MP) 在预防创伤患者 VTE 方面的比较疗效和价值是什么？ 在研究这个问题时，必须仔细确定这些药物的发病率，尤其是颅内损伤和腹腔内脏器损伤。
3. 对于发生 VTE 的外伤患者，最好的治疗方法是什么？持续多长时间？
4. 所有发生近端深静脉血栓形成 (pDVT) 的外伤患者是否都应该接受血栓形成倾向检查，或者这是否应该基于“反向风险”的程度（反向风险是指受轻伤的患者，被认为处于低风险） ，谁开发了 pDVT）？ 同样，发生肺栓塞 (PE) 的外伤患者是否应该接受血栓形成倾向检查，还是应该根据“反向风险”的程度进行检查 [问题 4 增加了回答问题 1a 和 1b 的重要性]？

5. 最近一项对观察性研究的荟萃分析表明，预防性下腔静脉滤器 (PICVF) 可显着降低 PE 的风险 (OR: 0.09-0.49)7。 荟萃分析的作者指出了为分析选择的研究的一些方法论缺陷。 最重要的是，所有这些都是具有历史对照的回顾性研究，并且在评估的研究中药物预防的使用并不统一。 尽管有这份报告，但在使用 PIVCF 方面仍然存在重大实践差异，并且 PIVCF 在创伤患者护理中的作用仍然存在疑问。 因此，如果对 DVT 采取积极的同步监测计划并积极检查疑似 PE：

   1. 是否所有被认为有 VTE 高风险的患者都对接受 PIVCF 的药物预防有相对或绝对禁忌症？
   2. PIVCF 是否会降低已进行风险调整的创伤患者的 PE 风险？
   3. PIVCF 对 VTE 风险极高的创伤患者、高风险创伤患者或中度风险创伤患者是否有价值？ 在研究这个问题时，必须仔细确定 PIVCF 的发病率，特别是关于它们的位置（包括插入部位的局部并发症、它们的移位和倾斜程度）和长期并发症。

6. 因为大多数 DVT 没有症状，所以临床检查非常不敏感。 因此，有必要监测下肢静脉系统。 然而，常规监测的使用存在争议。 还已知静脉双工检查虽然在有症状患者中非常准确，但在无症状患者中可能相当不敏感。 此外，监视扫描受到外部固定器和伤口的阻碍（由于这个原因，多达 30% 的四肢无法扫描 10。 最后，对于下肢 (LE) 和上肢 (UE) 静脉系统进行阴性随访监测的创伤患者，发生 PE（甚至是致命性 PE）的情况并不少见。 这表明监视双工不准确，或者凝块出现在无法被双工（即下腹）很好地询问的静脉中，或者凝块在肺动脉中重新出现 11。 因此，如果对 DVT 采取积极的同步监测计划并积极检查疑似 PE：

   1. “协议化”监测（对无症状患者的监测）是否有价值？ 换句话说，结果的质量（确定肢体静脉中是否存在无症状血栓）是否值得花费？
   2. 就何时应该进行初始扫描和后续扫描的频率而言，什么构成最有效的协议？
   3. 腓静脉和胫静脉血栓的命运如何？ 它是否因风险程度而异（即，与风险较低的患者相比，风险最高的患者更有可能传播）？ 对于足底静脉或腓肠肌静脉凝块，可能会提出同样的问题。
   4. 磁共振静脉造影作为一种监测方式在高危创伤患者中是否有作用——尤其是那些无法可靠扫描的骨盆骨折或严重 LE 骨折的患者？
   5. 造影剂静脉造影作为一种监测方式在高危创伤患者中有作用吗，特别是在有过 PE 和双相阴性的患者中？
   6. 由于许多作者已经表明，在 DVT 的诊断方面存在监测偏倚（即，在进行更频繁扫描的医院更常报告该诊断 5，那么 PE 的诊断频率是否随着胸部检查次数的增加而增加？进行 CT 血管造影？
7. 最近的研究表明局部 14 或全身 11 炎症与肺血栓形成（可能不是栓塞）之间存在关联。 对于有败血症、尿路感染 (UTI) 或肺炎 (PNA) 等相关炎症过程的创伤患者，DVT 或原发性肺血栓形成的风险是否增加？ 哪些局部损伤会使患者面临肺血栓形成的风险？

我们提议对这些问题中的每一个进行广泛的文献综述，以在 EAST 管理指南的后续行动中产生最先进的出版物，并为对这些问题中的每一个或所有问题进行多中心研究提供一个平台。