Multicenter register voor vergelijkende effectiviteitsanalyse van veneuze trombo-embolie bij traumapatiënten (CLOTT)

De VTE-gerelateerde onderzoeksvragen, die volgens de EAST Management Guidelines nader onderzocht moeten worden, zijn:

1. Hoewel talloze risicofactoren voor VTE zijn geïdentificeerd en gerapporteerd, zijn er slechts 2 die bewijs van niveau 1 hebben om ze te ondersteunen: wervelfracturen en ruggenmergletsel. Veel van de andere gerapporteerde risicofactoren werden geïdentificeerd in studies die geen protocollen voor surveillance hadden, alleen rapporteerden over patiënten met symptomen, of gegevens gebruikten uit grote administratieve databases zoals de National Trauma Data Bank4. Er is ook aangetoond dat de frequentie van de diagnose van diepe veneuze trombose (DVT) toeneemt wanneer er meer duplexbeeldvorming van de extremiteiten wordt uitgevoerd5. Dus als een agressief gelijktijdig bewakingsprogramma voor DVT en agressieve opwerking van vermoedelijke longembolie (PE) wordt uitgevoerd:

   1. Zijn er onbekende of onvoldoende gerapporteerde risicofactoren?
   2. Is er een hiërarchie van risico's tussen de factoren? Is bijvoorbeeld een lange botbreuk geassocieerd met een hogere incidentie van VTE dan een gesloten hoofdletsel?
   3. Hebben alle gesloten hoofdletsels met een AIS>3 dezelfde risicograad of is een epiduraal hematoom risicovoller dan een subduraal hematoom?
   4. Wat is hoog en zeer hoog risico?
2. Wat is de vergelijkende werkzaamheid en waarde6 van ongefractioneerde heparine (UH), laagmoleculaire heparine (LMWH) en directe trombineremmers (DTI) met of zonder bijbehorende mechanische profylaxe (MP) bij het voorkomen van VTE bij traumapatiënten? Bij het onderzoeken van deze vraag moet de morbiditeit van deze middelen zorgvuldig worden bepaald, met name met betrekking tot intracraniaal letsel en intra-abdominaal vast viscusletsel.
3. Wat is de beste behandeling bij traumapatiënten die VTE ontwikkelen en voor hoe lang?
4. Moeten alle traumapatiënten die proximale diepe veneuze trombose (pDVT) ontwikkelen een opwerking voor trombofilie ondergaan of moet dit worden gebaseerd op de mate van "omgekeerd risico" (omgekeerd risico betekent een patiënt met een lichte verwonding, waarvan wordt aangenomen dat hij een laag risico loopt) , wie ontwikkelt pDVT)? Moeten traumapatiënten die een longembolie (PE) ontwikkelen op dezelfde manier een onderzoek ondergaan voor trombofilie of moet dit worden gebaseerd op de mate van "omgekeerd risico" [vraag 4 voegt belang toe aan het beantwoorden van vraag 1a en 1b]?

5. Een recente meta-analyse van observationele studies suggereert dat profylactische inferieure vena cava-filters (PICVF) het risico op PE significant verminderen (OR: 0,09-0,49)7. De auteurs van de meta-analyse wijzen op een aantal methodologische tekortkomingen bij de voor de analyse geselecteerde studies. Het belangrijkste was dat het allemaal retrospectieve onderzoeken waren met historische controles en dat het gebruik van farmacologische profylaxe niet uniform was in de geëvalueerde onderzoeken. Ondanks dit rapport is er nog steeds een aanzienlijke praktijkvariatie in het gebruik van PIVCF en blijft de rol van PIVCF bij de zorg voor traumapatiënten ter discussie staan. Dus als een agressief gelijktijdig bewakingsprogramma voor DVT en agressieve opwerking van vermoedelijke PE wordt uitgevoerd:

   1. Worden alle patiënten geacht een hoog risico te lopen op VTE die ook een relatieve of absolute contra-indicatie hebben voor farmacologische profylaxe die een PIVCF krijgen?
   2. Vermindert PIVCF het risico op longembolie bij traumapatiënten bij wie risicoaanpassing is gedaan?
   3. Heeft PIVCF waarde voor de traumapatiënt met een zeer hoog risico op VTE, de traumapatiënt met een hoog risico of de traumapatiënt met een matig risico? Bij het onderzoeken van deze vraag moet de morbiditeit van PIVCF zorgvuldig worden bepaald, met name met betrekking tot hun plaatsing (inclusief lokale complicaties op de inbrengplaats, hun migratie en mate van kanteling) en complicaties op de lange termijn.

6. Omdat de meeste DVT asymptomatisch is, is het klinische onderzoek uiterst ongevoelig. Daarom is bewaking van de veneuze systemen van de onderste ledematen noodzakelijk. Het gebruik van routinematige surveillance is echter controversieel. Het is ook bekend dat veneuze duplexonderzoeken, hoewel zeer nauwkeurig bij de symptomatische patiënt, vrij ongevoelig kunnen zijn bij de asymptomatische patiënt. Daarnaast wordt surveillancescanning belemmerd door externe fixators en wonden (maar liefst 30% van de extremiteiten kan hierdoor niet worden gescand10. Ten slotte is het niet ongebruikelijk dat traumapatiënten een PE hebben (zelfs een fatale PE) met negatieve follow-upbewaking van de veneuze systemen van de onderste extremiteit (LE) en de bovenste extremiteit (UE). Dit zou kunnen suggereren dat de surveillance-duplex onnauwkeurig was, of dat het stolsel is ontstaan ​​in een ader die niet goed kon worden ondervraagd door duplex (d.w.z. de hypogastrische), of dat het stolsel de novo is ontstaan ​​in de longslagader11. Dus als een agressief gelijktijdig bewakingsprogramma voor DVT en agressieve opwerking van vermoedelijke PE wordt uitgevoerd:

   1. Heeft "geprotocolleerde" surveillance (surveillance van asymptomatische patiënten) waarde? Met andere woorden, rechtvaardigt de kwaliteit van het resultaat (vaststellen van de aanwezigheid van een asymptomatische trombus in de ader van een extremiteit) de kosten?
   2. Wat is het meest effectieve protocol in termen van wanneer de eerste scan moet worden uitgevoerd en de frequentie van volgende scans?
   3. Wat is het lot van peroneale ader en scheenbeenaderstolsel? Varieert het afhankelijk van de mate van risico (d.w.z. meer kans om zich voort te planten bij patiënten met het hoogste risico in vergelijking met patiënten met een lager risico)? Dezelfde vraag kan worden gesteld met betrekking tot een klonter in de ader in de voetzool of in de ader gastrocnemius.
   4. Speelt magnetische resonantie venografie een rol bij traumapatiënten met een hoog risico als bewakingsmodaliteit, met name degenen met bekkenfracturen of ernstige LE-fracturen die niet op betrouwbare wijze kunnen worden gescand?
   5. Speelt contrastvenografie een rol bij traumapatiënten met een hoog risico als surveillancemodaliteit, met name bij patiënten die een PE hebben gehad en die een negatieve duplex hebben?
   6. Aangezien door tal van auteurs is aangetoond dat er sprake is van surveillance-bias met betrekking tot de diagnose van DVT (d.w.z. de diagnose wordt vaker gemeld in ziekenhuizen die vaker scannen5, neemt de frequentie van de diagnose PE toe naarmate het aantal CT-angiogrammen worden uitgevoerd?
7. Recente studies suggereren een verband tussen lokale14 of systemische11 ontsteking en longtrombose (misschien geen embolie). Is er een verhoogd risico op DVT of primaire pulmonale trombose voor traumapatiënten met een geassocieerd ontstekingsproces zoals sepsis, urineweginfectie (UTI) of pneumonie (PNA)? Welke constellatie van lokaal letsel brengt een patiënt in gevaar voor longtrombose?

We stellen voor om een ​​uitgebreid literatuuronderzoek uit te voeren over elk van deze vragen om een ​​state-of-the-art publicatie te produceren in navolging van de EAST Management Guidelines en om een ​​platform te bieden voor een multicenter studie van elk of al deze vragen.