Multicenterregister for sammenlignende effektivitetsanalyse af venøs tromboembolisme hos traumepatienter (CLOTT)

De VTE-relaterede forskningsspørgsmål, identificeret af EAST Management Guidelines som behov for yderligere undersøgelse, er:

1. Mens adskillige risikofaktorer for VTE er blevet identificeret og rapporteret, er der kun 2, der har niveau 1-evidens til at understøtte dem - rygsøjlefraktur og rygmarvsskade. Mange af de andre rapporterede risikofaktorer blev identificeret i undersøgelser, der ikke havde protokoller til overvågning, kun rapporteret om patienter med symptomer eller brugte data fra store administrative databaser såsom National Trauma Data Bank4. Det er også blevet vist, at hyppigheden af ​​diagnosticering af dyb venetrombose (DVT) stiger, når der foretages mere duplex billeddannelse af ekstremiteterne5. Så hvis et aggressivt samtidig overvågningsprogram for DVT og aggressiv oparbejdning af formodet lungeemboli (PE) udføres:

   1. Er der ukendte eller underrapporterede risikofaktorer?
   2. Er der et risikohierarki blandt faktorerne? For eksempel, er et langt knoglebrud forbundet med en højere forekomst af VTE end en lukket hovedskade?
   3. Har alle lukkede hovedskader med en AIS>3 samme grad af risiko eller er et epiduralt hæmatom mere risikabelt end et subduralt hæmatom?
   4. Hvad er høj og meget høj risiko?
2. Hvad er den sammenlignende effekt og værdi6 af ufraktioneret heparin (UH), lavmolekylær heparin (LMWH) og direkte trombinhæmmere (DTI) med eller uden associeret mekanisk profylakse (MP) til forebyggelse af VTE hos traumepatienter? Ved undersøgelse af dette spørgsmål skal morbiditeten af ​​disse midler omhyggeligt bestemmes, især med hensyn til intrakraniel skade og intra-abdominal fast viscus skade.
3. Hvad er den bedste behandling hos traumepatienter, der udvikler VTE, og hvor længe?
4. Skal alle traumepatienter, som udvikler proksimal dyb venetrombose (pDVT), gennemgå en undersøgelse for trombofili, eller skal dette baseres på graden af ​​"invers risiko" (omvendt risiko betyder en patient med en mindre skade, som menes at have lav risiko , hvem udvikler pDVT)? Tilsvarende bør traumepatienter, der udvikler lungeemboli (PE), gennemgå en undersøgelse for trombofili, eller skal dette baseres på graden af ​​"invers risiko" [spørgsmål 4 tilføjer betydning for besvarelsen af ​​spørgsmål 1a og 1b]?

5. En nylig meta-analyse af observationsstudier tyder på, at profylaktiske inferior vena cava-filtre (PICVF) signifikant reducerer risikoen for PE (OR: 0,09-0,49)7. Metaanalysens forfattere påpeger en række metodiske fejl ved de undersøgelser, der er udvalgt til analysen. Vigtigst af alt var alle retrospektive undersøgelser med historiske kontroller, og brugen af ​​farmakologisk profylakse var ikke ensartet blandt de evaluerede undersøgelser. På trods af denne rapport er der fortsat betydelig praksisvariation i brugen af ​​PIVCF, og PIVCF's rolle i behandlingen af ​​traumepatienter er stadig i tvivl. Hvis der således udføres et aggressivt samtidig overvågningsprogram for DVT og aggressiv oparbejdning af formodet PE:

   1. Opfattes alle patienter i høj risiko for VTE, som også har en relativ eller absolut kontraindikation til farmakologisk profylakse, der får en PIVCF?
   2. Reducerer PIVCF risikoen for PE hos traumepatienter, hvor der er foretaget risikojustering?
   3. Har PIVCF værdi for traumepatienten med meget høj risiko for VTE, traumepatienten med høj risiko eller traumepatienten med moderat risiko? Ved undersøgelse af dette spørgsmål skal sygeligheden af ​​PIVCF omhyggeligt bestemmes, især med hensyn til deres placering (herunder lokale komplikationer på indsættelsesstedet, deres migration og grad af hældning) og langsigtede komplikationer.

6. Da de fleste DVT er asymptomatiske, er den kliniske undersøgelse ekstremt ufølsom. Derfor er overvågning af de nedre ekstremiteters venesystemer nødvendig. Brugen af ​​rutinemæssig overvågning er dog kontroversiel. Det er også kendt, at venøse dupleksundersøgelser, selvom de er meget nøjagtige hos den symptomatiske patient, kan være ret ufølsomme hos den asymptomatiske patient. Derudover er overvågningsscanning hæmmet af eksterne fiksatorer og sår (så mange som 30 % af ekstremiteterne kan ikke scannes af denne grund10. Endelig er det ikke ualmindeligt, at traumepatienter har en PE (selv en fatal PE) med negativ opfølgningsovervågning af den nedre ekstremitet (LE) og øvre ekstremitet (UE) venøse systemer. Dette tyder på enten, at overvågningsdupleksen var unøjagtig, eller at blodproppen opstod i en vene, der ikke kunne undersøges godt af dupleksen (dvs. den hypogastriske), eller at koagulationen opstod de novo i lungearterien11. Hvis der således udføres et aggressivt samtidig overvågningsprogram for DVT og aggressiv oparbejdning af formodet PE:

   1. Har "protokolleret" overvågning (overvågning af asymptomatiske patienter) værdi? Med andre ord, retfærdiggør kvaliteten af ​​resultatet (bestemmelse af tilstedeværelsen af ​​asymptomatisk trombe i venen af ​​en ekstremitet) omkostningerne?
   2. Hvad udgør den mest effektive protokol med hensyn til hvornår den indledende scanning skal udføres og hyppigheden af ​​efterfølgende scanninger?
   3. Hvad er skæbnen for peroneal vene og tibial veneprop? Varierer det afhængigt af graden af ​​risiko (dvs. mere tilbøjelig til at forplante sig hos patienter, der har den højeste risiko sammenlignet med patienter med lavere risiko)? Det samme spørgsmål kunne stilles med hensyn til sålens vene eller gastrocnemius veneprop.
   4. Har magnetisk resonansvenografi en rolle i højrisiko-traumepatienter som en overvågningsmodalitet - især dem med bækkenbrud eller alvorlige LE-frakturer, som ikke kan scannes pålideligt?
   5. Har kontrastvenografi en rolle i højrisiko-traumepatienter som en overvågningsmodalitet, især hos patienter, der har haft en PE og som har en negativ duplex?
   6. Da det er blevet påvist af adskillige forfattere, at der er overvågningsbias med hensyn til diagnosen DVT (dvs. diagnosen rapporteres oftere på hospitaler, der foretager hyppigere scanninger5, stiger hyppigheden af ​​diagnosen PE i takt med antallet af thorax CT-angiogrammer udføres?
7. Nylige undersøgelser tyder på en sammenhæng mellem lokal14 eller systemisk11 inflammation og pulmonal trombose (måske ikke emboli). Er der en øget risiko for DVT eller primær lungetrombose for traumepatienter, der har en associeret inflammatorisk proces som sepsis, urinvejsinfektion (UTI) eller lungebetændelse (PNA)? Hvilken konstellation af lokal skade sætter en patient i fare for pulmonal trombose?

Vi foreslår at udføre en omfattende litteraturgennemgang på hvert af disse spørgsmål for at producere en topmoderne publikation som opfølgning på EAST Management Guidelines og for at give en platform for en multicenterundersøgelse af hvert eller alle disse spørgsmål.