Registro multicentrico per l'analisi comparativa dell'efficacia del tromboembolismo venoso nei pazienti traumatizzati (CLOTT)

Le domande di ricerca relative alla TEV, identificate dalle Linee Guida EAST Management come bisognose di ulteriore approfondimento, sono:

1. Sebbene siano stati identificati e segnalati numerosi fattori di rischio per TEV, ce ne sono solo 2 che hanno prove di Livello 1 per supportarli: frattura della colonna vertebrale e lesione del midollo spinale. Molti degli altri fattori di rischio segnalati sono stati identificati in studi che non avevano protocolli per la sorveglianza, riportati solo su pazienti con sintomi o dati utilizzati da grandi database amministrativi come il National Trauma Data Bank4. È stato inoltre dimostrato che la frequenza della diagnosi di trombosi venosa profonda (TVP) aumenta quando si esegue un maggior numero di imaging duplex delle estremità5. Pertanto, se viene intrapreso un programma aggressivo di sorveglianza simultanea per TVP e un'analisi aggressiva di sospetta embolia polmonare (PE):

   1. Ci sono fattori di rischio sconosciuti o sottostimati?
   2. Esiste una gerarchia di rischio tra i fattori? Ad esempio, una frattura delle ossa lunghe è associata a una maggiore incidenza di TEV rispetto a un trauma cranico chiuso?
   3. Tutti i traumi cranici chiusi con AIS>3 hanno lo stesso grado di rischio o un ematoma epidurale è più rischioso di un ematoma subdurale?
   4. Cosa si intende per rischio alto e molto alto?
2. Qual è l'efficacia comparativa e il valore6 dell'eparina non frazionata (UH), dell'eparina a basso peso molecolare (LMWH) e degli inibitori diretti della trombina (DTI) con o senza profilassi meccanica associata (MP) nella prevenzione del TEV nei pazienti traumatizzati? Nell'esaminare questa domanda, la morbilità di questi agenti deve essere attentamente determinata, in particolare per quanto riguarda la lesione intracranica e la lesione del viscere solido intra-addominale.
3. Nei pazienti traumatizzati che sviluppano TEV qual è il miglior trattamento e per quanto tempo?
4. Tutti i pazienti traumatizzati che sviluppano trombosi venosa profonda prossimale (TVP) devono essere sottoposti a un esame diagnostico per trombofilia o questo deve essere basato sul grado di "rischio inverso" (rischio inverso che significa un paziente con una lesione minore, che si ritiene sia a basso rischio , chi sviluppa TVP)? Allo stesso modo, i pazienti traumatizzati che sviluppano embolia polmonare (EP) dovrebbero sottoporsi a un esame per la trombofilia o questo dovrebbe essere basato sul grado di "rischio inverso" [la domanda 4 aggiunge importanza alla risposta alle domande 1a e 1b]?

5. Una recente meta-analisi di studi osservazionali suggerisce che i filtri profilattici della vena cava inferiore (PICVF) riducono significativamente il rischio di EP (OR: 0,09-0,49)7. Gli autori della meta-analisi sottolineano una serie di difetti metodologici con gli studi selezionati per l'analisi. Ancora più importante, tutti erano studi retrospettivi con controlli storici e l'uso della profilassi farmacologica non era uniforme tra gli studi valutati. Nonostante questo rapporto, vi è una continua variazione pratica significativa nell'uso della PIVCF e il ruolo della PIVCF nella cura dei pazienti traumatizzati rimane in discussione. Pertanto, se viene intrapreso un programma aggressivo di sorveglianza simultanea per TVP e un'analisi aggressiva di sospetta EP:

   1. Tutti i pazienti percepiti come ad alto rischio di TEV che hanno anche una controindicazione relativa o assoluta alla profilassi farmacologica che ricevono una PIVCF?
   2. La PIVCF riduce il rischio di EP nei pazienti traumatizzati nei quali è stato effettuato un aggiustamento del rischio?
   3. La PIVCF ha valore per il paziente traumatizzato ad altissimo rischio di TEV, il paziente traumatizzato ad alto rischio o il paziente traumatizzato a rischio moderato? Nell'esaminare questa domanda, la morbilità di PIVCF deve essere attentamente determinata, in particolare rispetto al loro posizionamento (comprese le complicanze locali nel sito di inserimento, la loro migrazione e il grado di inclinazione) e le complicanze a lungo termine.

6. Poiché la maggior parte delle TVP è asintomatica, l'esame clinico è estremamente insensibile. Pertanto, è necessaria la sorveglianza dei sistemi venosi degli arti inferiori. Tuttavia, l'uso della sorveglianza di routine è controverso. È anche noto che gli esami duplex venosi, pur essendo molto accurati nel paziente sintomatico, possono essere piuttosto insensibili nel paziente asintomatico. Inoltre, la scansione di sorveglianza è ostacolata da fissatori esterni e ferite (fino al 30% delle estremità non può essere scansionato per questo motivo10. Infine, non è raro che i pazienti traumatizzati abbiano un EP (anche fatale) con follow-up negativo del sistema venoso degli arti inferiori (LE) e degli arti superiori (UE). Ciò suggerirebbe o che il duplex di sorveglianza fosse impreciso, o che il coagulo si fosse formato in una vena che non poteva essere ben interrogata dal duplex (cioè l'ipogastrica), o che il coagulo fosse sorto de novo nell'arteria polmonare11. Pertanto, se viene intrapreso un programma aggressivo di sorveglianza simultanea per TVP e un'analisi aggressiva di sospetta EP:

   1. Ha valore la sorveglianza “protocolizzata” (sorveglianza dei pazienti asintomatici)? In altre parole, la qualità dell'esito (determinante la presenza di un trombo asintomatico nella vena di un arto) giustifica il costo?
   2. Qual è il protocollo più efficace in termini di quando deve essere eseguita la scansione iniziale e la frequenza delle scansioni successive?
   3. Qual è il destino della vena peroneale e del coagulo della vena tibiale? Varia a seconda del grado di rischio (vale a dire, maggiore probabilità di propagarsi nei pazienti a più alto rischio rispetto ai pazienti a basso rischio)? La stessa domanda potrebbe essere posta rispetto al coagulo della vena soleale o della vena gastrocnemio.
   4. La venografia a risonanza magnetica ha un ruolo nei pazienti traumatizzati ad alto rischio come modalità di sorveglianza, in particolare quelli con fratture pelviche o gravi fratture LE che non possono essere scansionate in modo affidabile?
   5. La venografia con contrasto ha un ruolo nei pazienti traumatizzati ad alto rischio come modalità di sorveglianza, in particolare nei pazienti che hanno avuto un EP e che hanno un duplex negativo?
   6. Poiché è stato dimostrato da numerosi autori che esiste un bias di sorveglianza per quanto riguarda la diagnosi di TVP (vale a dire, la diagnosi è riportata più spesso negli ospedali che eseguono esami diagnostici più frequenti5), la frequenza della diagnosi di EP aumenta con il numero di Vengono eseguiti angiogrammi TC?
7. Studi recenti suggeriscono un'associazione tra infiammazione locale14 o sistemica11 e trombosi polmonare (forse non embolia). Esiste un rischio aumentato di TVP o trombosi polmonare primaria per i pazienti traumatizzati che hanno un processo infiammatorio associato come sepsi, infezione del tratto urinario (UTI) o polmonite (PNA)? Quale costellazione di lesioni locali mette un paziente a rischio di trombosi polmonare?

Proponiamo di eseguire un'ampia revisione della letteratura su ciascuna di queste domande per produrre una pubblicazione sullo stato dell'arte in seguito alle linee guida di gestione EAST e per fornire una piattaforma per uno studio multicentrico di ciascuna o di tutte queste domande.