Wieloośrodkowy rejestr do analizy porównawczej skuteczności żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów urazowych (CLOTT)

Pytania badawcze związane z ŻChZZ, określone przez EAST Management Guidelines jako wymagające dalszych badań, to:

1. Chociaż zidentyfikowano i zgłoszono liczne czynniki ryzyka ŻChZZ, istnieją tylko 2, które mają dowody poziomu 1 na ich poparcie – złamanie kręgosłupa i uszkodzenie rdzenia kręgowego. Wiele innych zgłoszonych czynników ryzyka zidentyfikowano w badaniach, które nie miały protokołów nadzoru, dotyczyły tylko pacjentów z objawami lub wykorzystywały dane z dużych administracyjnych baz danych, takich jak National Trauma Data Bank4. Wykazano również, że częstość rozpoznawania zakrzepicy żył głębokich (DVT) zwiększa się, gdy wykonuje się więcej badań obrazowych kończyn w trybie duplex5. Tak więc, jeśli zostanie podjęty agresywny równoczesny program nadzoru nad DVT i agresywne postępowanie w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej (PE):

   1. Czy istnieją nieznane lub niedostatecznie zgłaszane czynniki ryzyka?
   2. Czy istnieje hierarchia ryzyka wśród czynników? Na przykład, czy złamanie kości długiej wiąże się z większą częstością ŻChZZ niż zamknięty uraz głowy?
   3. Czy wszystkie zamknięte urazy głowy z AIS>3 mają taki sam stopień ryzyka, czy też krwiak zewnątrzoponowy jest bardziej ryzykowny niż krwiak podtwardówkowy?
   4. Co oznacza wysokie i bardzo wysokie ryzyko?
2. Jaka jest porównawcza skuteczność i wartość6 heparyny niefrakcjonowanej (UH), heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH) i bezpośrednich inhibitorów trombiny (DTI) z towarzyszącą profilaktyką mechaniczną (MP) lub bez niej w zapobieganiu ŻChZZ u pacjentów urazowych? Badając to pytanie, należy dokładnie określić zachorowalność na te czynniki, szczególnie w odniesieniu do urazu wewnątrzczaszkowego i uszkodzenia narządów wewnętrznych jamy brzusznej.
3. U pacjentów urazowych, u których rozwinęła się ŻChZZ, jakie jest najlepsze leczenie i jak długo?
4. Czy wszyscy pacjenci po urazach, u których rozwinęła się proksymalna zakrzepica żył głębokich (pDVT), powinni być poddawani badaniom w kierunku trombofilii, czy też powinno to opierać się na stopniu „odwrotnego ryzyka” (odwrotne ryzyko oznacza pacjenta z niewielkim urazem, którego uważa się za niskiego ryzyka) , kto rozwija pDVT)? Podobnie, czy pacjenci po urazach, u których rozwinęła się zatorowość płucna (PE), powinni być poddawani badaniom w kierunku trombofilii, czy też powinno to opierać się na stopniu „odwrotnego ryzyka” [pytanie 4 zwiększa znaczenie odpowiedzi na pytania 1a i 1b]?

5. Niedawna metaanaliza badań obserwacyjnych sugeruje, że profilaktyczne filtry do żyły głównej dolnej (PICVF) znacznie zmniejszają ryzyko PE (OR: 0,09-0,49)7. Autorzy metaanalizy zwracają uwagę na szereg błędów metodologicznych wybranych do analizy badań. Co najważniejsze, wszystkie były badaniami retrospektywnymi z historycznymi kontrolami, a stosowanie profilaktyki farmakologicznej nie było jednolite wśród ocenianych badań. Pomimo tego raportu nadal istnieją znaczne różnice w praktyce stosowania PIVCF, a rola PIVCF w opiece nad pacjentami urazowymi pozostaje kwestionowana. Tak więc, jeśli zostanie podjęty agresywny program równoczesnej obserwacji DVT i agresywnego postępowania w przypadku podejrzenia PE:

   1. Czy wszyscy pacjenci są postrzegani jako grupa wysokiego ryzyka ŻChZZ, u których występuje względne lub bezwzględne przeciwwskazanie do profilaktyki farmakologicznej otrzymującej PIVCF?
   2. Czy PIVCF zmniejsza ryzyko PE u pacjentów urazowych, u których dokonano korekty ryzyka?
   3. Czy PIVCF ma wartość dla pacjentów urazowych z bardzo dużym ryzykiem ŻChZZ, pacjentów urazowych wysokiego ryzyka lub pacjentów urazowych umiarkowanego ryzyka? Rozpatrując to pytanie, należy dokładnie określić chorobowość PIVCF, szczególnie w odniesieniu do miejsca ich umieszczenia (w tym powikłania miejscowe w miejscu wprowadzenia, ich migracji i stopnia pochylenia) oraz powikłań odległych.

6. Ponieważ większość ZŻG przebiega bezobjawowo, badanie kliniczne jest niezwykle nieczułe. Dlatego konieczna jest obserwacja układów żylnych kończyn dolnych. Jednak stosowanie rutynowego nadzoru jest kontrowersyjne. Wiadomo również, że dwustronne badanie żylne, choć bardzo dokładne u pacjenta z objawami, może być zupełnie nieczułe u pacjenta bezobjawowego. Ponadto badanie inwigilacyjne utrudniają zewnętrzne stabilizatory i rany (aż 30% kończyn nie może być z tego powodu przeskanowanych10. Wreszcie, nierzadko zdarza się, że pacjenci po urazach mają PE (nawet PE zakończone zgonem) z negatywnym monitorowaniem układu żylnego kończyny dolnej (LE) i kończyny górnej (UE). Sugerowałoby to albo, że monitorowanie dupleksu było niedokładne, albo skrzep powstał w żyle, której nie można było dobrze zbadać za pomocą dupleksu (tj. w podbrzuszu), albo że skrzep powstał de novo w tętnicy płucnej11. Tak więc, jeśli zostanie podjęty agresywny program równoczesnej obserwacji DVT i agresywnego postępowania w przypadku podejrzenia PE:

   1. Czy nadzór „protokołowany” (obserwacja pacjentów bezobjawowych) ma wartość? Innymi słowy, czy jakość wyniku (stwierdzenie obecności bezobjawowej skrzepliny w żyle kończyny) uzasadnia koszt?
   2. Jaki jest najskuteczniejszy protokół pod względem czasu wykonania pierwszego skanowania i częstotliwości kolejnych skanów?
   3. Jaki jest los zakrzepu żyły strzałkowej i piszczelowej? Czy różni się w zależności od stopnia ryzyka (tj. większe prawdopodobieństwo namnażania się u pacjentów z grupy najwyższego ryzyka w porównaniu z pacjentami z niższym ryzykiem)? To samo pytanie można zadać w odniesieniu do żyły podeszwowej lub zakrzepu żyły brzuchatej łydki.
   4. Czy flebografia rezonansu magnetycznego odgrywa rolę w monitorowaniu pacjentów po urazach wysokiego ryzyka – szczególnie tych ze złamaniami miednicy lub ciężkimi złamaniami LE, których nie można wiarygodnie zeskanować?
   5. Czy flebografia z kontrastem odgrywa rolę u pacjentów z urazami wysokiego ryzyka jako metoda nadzoru, szczególnie u pacjentów, którzy przeszli PE i którzy mają ujemny dupleks?
   6. Ponieważ wielu autorów wykazało, że istnieje błąd nadzoru w odniesieniu do rozpoznawania DVT (tj. angiogramy CT są wykonywane?
7. Ostatnie badania sugerują związek między miejscowym14 lub układowym11 stanem zapalnym a zakrzepicą płuc (być może nie zatorowością). Czy istnieje zwiększone ryzyko zakrzepicy żył głębokich lub pierwotnej zakrzepicy płuc u pacjentów po urazach, u których współistnieje proces zapalny, taki jak posocznica, zakażenie dróg moczowych (ZUM) lub zapalenie płuc (PNA)? Jaka konstelacja miejscowego urazu naraża pacjenta na ryzyko zakrzepicy płucnej?

Proponujemy przeprowadzenie obszernego przeglądu literatury dotyczącego każdego z tych pytań, aby stworzyć najnowocześniejszą publikację w następstwie wytycznych dotyczących zarządzania EAST i zapewnić platformę do wieloośrodkowego badania każdego lub wszystkich tych pytań.