Multizentrisches Register zur vergleichenden Wirksamkeitsanalyse venöser Thromboembolien bei Traumapatienten (CLOTT)

Die VTE-bezogenen Forschungsfragen, die in den EAST-Managementrichtlinien als weiterer Untersuchungsbedarf identifiziert werden, sind:

1. Während zahlreiche Risikofaktoren für VTE identifiziert und gemeldet wurden, gibt es nur zwei, für die Beweise der Stufe 1 vorliegen: Wirbelsäulenfraktur und Rückenmarksverletzung. Viele der anderen gemeldeten Risikofaktoren wurden in Studien identifiziert, die keine Überwachungsprotokolle hatten, nur über Patienten mit Symptomen berichteten oder Daten aus großen Verwaltungsdatenbanken wie der National Trauma Data Bank4 verwendeten. Es hat sich auch gezeigt, dass die Häufigkeit der Diagnose einer tiefen Venenthrombose (TVT) zunimmt, wenn mehr Duplex-Bildgebung der Extremitäten durchgeführt wird5. Wenn also gleichzeitig ein aggressives Überwachungsprogramm für TVT und eine aggressive Abklärung eines Verdachts auf Lungenembolie (LE) durchgeführt wird:

   1. Gibt es unbekannte oder unzureichend gemeldete Risikofaktoren?
   2. Gibt es eine Risikohierarchie zwischen den Faktoren? Ist beispielsweise ein langer Knochenbruch mit einer höheren VTE-Inzidenz verbunden als eine geschlossene Kopfverletzung?
   3. Haben alle geschlossenen Kopfverletzungen mit einem AIS > 3 das gleiche Risiko oder ist ein epidurales Hämatom riskanter als ein subdurales Hämatom?
   4. Was ist ein hohes und ein sehr hohes Risiko?
2. Was ist die vergleichende Wirksamkeit und der Wert6 von unfraktioniertem Heparin (UH), Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (LMWH) und direkten Thrombininhibitoren (DTI) mit oder ohne damit verbundener mechanischer Prophylaxe (MP) bei der Prävention von VTE bei Traumapatienten? Bei der Untersuchung dieser Frage muss die Morbidität dieser Wirkstoffe sorgfältig bestimmt werden, insbesondere im Hinblick auf intrakranielle Verletzungen und intraabdominelle Verletzungen fester Eingeweide.
3. Was ist bei Traumapatienten, die eine VTE entwickeln, die beste Behandlung und wie lange?
4. Sollten sich alle Traumapatienten, die eine proximale tiefe Venenthrombose (pDVT) entwickeln, einer Thrombophilie-Untersuchung unterziehen oder sollte diese auf dem Grad des „inversen Risikos“ basieren (inverses Risiko bedeutet ein Patient mit einer leichten Verletzung, bei dem man davon ausgeht, dass er einem geringen Risiko ausgesetzt ist). , wer entwickelt pDVT)? Sollten Traumapatienten, die eine Lungenembolie (LE) entwickeln, ebenfalls einer Thrombophilie-Untersuchung unterzogen werden oder sollte diese auf dem Grad des „inversen Risikos“ basieren [Frage 4 verleiht der Beantwortung der Fragen 1a und 1b zusätzliche Bedeutung]?

5. Eine aktuelle Metaanalyse von Beobachtungsstudien legt nahe, dass prophylaktische Vena-cava-Inferior-Filter (PICVF) das PE-Risiko deutlich reduzieren (OR: 0,09–0,49)7. Die Autoren der Metaanalyse weisen auf eine Reihe methodischer Mängel bei den für die Analyse ausgewählten Studien hin. Am wichtigsten ist, dass es sich bei allen um retrospektive Studien mit historischen Kontrollen handelte und der Einsatz pharmakologischer Prophylaxe in den ausgewerteten Studien nicht einheitlich war. Trotz dieses Berichts gibt es weiterhin erhebliche Unterschiede in der Praxis bei der Verwendung von PIVCF und die Rolle von PIVCF bei der Versorgung von Traumapatienten bleibt fraglich. Wenn also ein aggressives gleichzeitiges Überwachungsprogramm für TVT und eine aggressive Abklärung des Verdachts auf PE durchgeführt wird:

   1. Wird bei allen Patienten, die eine PIVCF erhalten, ein hohes VTE-Risiko wahrgenommen, bei denen auch eine relative oder absolute Kontraindikation für eine pharmakologische Prophylaxe besteht?
   2. Reduziert PIVCF das PE-Risiko bei Traumapatienten, bei denen eine Risikoanpassung vorgenommen wurde?
   3. Hat PIVCF einen Wert für den Traumapatienten mit sehr hohem VTE-Risiko, den Traumapatienten mit hohem Risiko oder den Traumapatienten mit mittlerem Risiko? Bei der Untersuchung dieser Frage muss die Morbidität von PIVCF sorgfältig bestimmt werden, insbesondere im Hinblick auf ihre Platzierung (einschließlich lokaler Komplikationen an der Insertionsstelle, ihrer Migration und Grad der Neigung) und langfristiger Komplikationen.

6. Da die meisten TVT asymptomatisch verlaufen, ist die klinische Untersuchung äußerst unempfindlich. Daher ist eine Überwachung der Venensysteme der unteren Extremitäten erforderlich. Der Einsatz routinemäßiger Überwachung ist jedoch umstritten. Es ist auch bekannt, dass venöse Duplexuntersuchungen bei symptomatischen Patienten zwar sehr genau sind, bei asymptomatischen Patienten jedoch recht unempfindlich sein können. Darüber hinaus wird das Überwachungsscannen durch externe Fixateure und Wunden behindert (bis zu 30 % der Extremitäten können aus diesem Grund nicht gescannt werden10). Schließlich kommt es bei Traumapatienten nicht selten zu einer LE (sogar einer tödlichen LE) mit negativer Nachbeobachtung des Venensystems der unteren Extremität (LE) und der oberen Extremität (UE). Dies würde darauf hindeuten, dass entweder der Überwachungsduplex ungenau war oder das Gerinnsel in einer Vene entstanden ist, die vom Duplex nicht gut abgefragt werden konnte (d. h. im Unterbauch), oder dass das Gerinnsel de novo in der Lungenarterie entstanden ist11. Wenn also ein aggressives gleichzeitiges Überwachungsprogramm für TVT und eine aggressive Abklärung des Verdachts auf PE durchgeführt wird:

   1. Hat eine „protokollierte“ Überwachung (Überwachung asymptomatischer Patienten) einen Wert? Mit anderen Worten: Rechtfertigt die Qualität des Ergebnisses (Bestimmung des Vorhandenseins eines asymptomatischen Thrombus in der Vene einer Extremität) die Kosten?
   2. Was ist das effektivste Protokoll im Hinblick auf den Zeitpunkt des ersten Scans und die Häufigkeit nachfolgender Scans?
   3. Was passiert mit einem Gerinnsel in der Peronealvene und der Tibiavene? Variiert es je nach Risikograd (d. h. ist die Wahrscheinlichkeit einer Ausbreitung bei Patienten mit dem höchsten Risiko höher als bei Patienten mit geringerem Risiko)? Die gleiche Frage könnte im Hinblick auf ein Blutgerinnsel in der Vena solealis oder im Vena gastrocnemius gestellt werden.
   4. Spielt die Magnetresonanz-Venographie bei Hochrisiko-Traumapatienten als Überwachungsmethode eine Rolle – insbesondere bei Patienten mit Beckenfrakturen oder schweren LE-Frakturen, die nicht zuverlässig gescannt werden können?
   5. Spielt die Kontrastvenographie bei Hochrisiko-Traumapatienten als Überwachungsmethode eine Rolle, insbesondere bei Patienten, die eine LE hatten und einen negativen Duplex haben?
   6. Da von zahlreichen Autoren gezeigt wurde, dass es bei der Diagnose einer TVT eine Überwachungsverzerrung gibt (d. h. die Diagnose wird häufiger in Krankenhäusern gemeldet, die häufigere Scans durchführen5), nimmt die Häufigkeit der Diagnose einer Lungenembolie mit der Anzahl der Thoraxpatienten zu Werden CT-Angiogramme durchgeführt?
7. Aktuelle Studien deuten auf einen Zusammenhang zwischen lokaler14 oder systemischer11 Entzündung und Lungenthrombose (vielleicht nicht Embolie) hin. Besteht ein erhöhtes Risiko einer TVT oder einer primären Lungenthrombose bei Traumapatienten, die einen damit verbundenen entzündlichen Prozess wie Sepsis, Harnwegsinfektion (UTI) oder Lungenentzündung (PNA) haben? Welche Konstellation lokaler Verletzungen birgt bei einem Patienten das Risiko einer Lungenthrombose?

Wir schlagen vor, eine umfassende Literaturrecherche zu jeder dieser Fragen durchzuführen, um eine Veröffentlichung auf dem neuesten Stand der Technik im Anschluss an die EAST-Managementrichtlinien zu erstellen und eine Plattform für eine multizentrische Studie zu jeder oder allen dieser Fragen bereitzustellen.