外傷患者における静脈血栓塞栓症の有効性比較分析のための多施設レジストリ (CLOTT)

EAST 管理ガイドラインによってさらなる研究が必要であると特定されている VTE 関連の研究課題は次のとおりです。

1. VTE の危険因子は数多く特定され報告されていますが、それらを裏付けるレベル 1 の証拠があるのは脊椎骨折と脊髄損傷の 2 つだけです。 報告されている他の危険因子の多くは、監視のためのプロトコルがなかったり、症状のある患者についてのみ報告されたり、National Trauma Data Bank4 などの大規模な管理データベースのデータを使用した研究で特定されたものです。 また、四肢の二重画像化がより多く行われると、深部静脈血栓症 (DVT) の診断頻度が増加することも示されています 5。 したがって、DVT に対する積極的な同時監視プログラムと、肺塞栓症 (PE) の疑いに対する積極的な精密検査が行われる場合、次のことが行われます。

   1. 未知の、または過少報告されている危険因子はありますか?
   2. 要因間にリスクの階層はありますか? たとえば、長骨骨折は閉鎖性頭部外傷よりも VTE の発生率が高いのでしょうか?
   3. AIS>3 の閉鎖性頭部外傷はすべて同じ程度のリスクを持っていますか、それとも硬膜外血腫は硬膜下血腫よりもリスクが高いのでしょうか?
   4. 高リスクおよび非常に高リスクとは何ですか?
2. 外傷患者の VTE を予防する際の、機械的予防 (MP) を伴う場合と伴わない場合の、未分画ヘパリン (UH)、低分子量ヘパリン (LMWH)、直接トロンビン阻害剤 (DTI) の有効性と価値 6 の比較はどのようなものですか? この問題を検討する際には、これらの薬剤の罹患率、特に頭蓋内損傷および腹腔内固形内臓損傷に関して慎重に判定する必要があります。
3. VTEを発症した外傷患者の場合、最適な治療法は何で、どれくらいの期間かかりますか?
4. 近位深部静脈血栓症（pDVT）を発症したすべての外傷患者は血栓増加症の精密検査を受けるべきか、それとも「逆リスク」の程度に基づいて行うべきか（逆リスクとは、リスクが低いと考えられる軽傷の患者を意味する） 、pDVT) を開発したのは誰ですか? 同様に、肺塞栓症（PE）を発症した外傷患者は血小板増加症の精密検査を受けるべきでしょうか、それとも「逆リスク」の程度に基づいて行うべきでしょうか[質問 4 は質問 1a と 1b への回答に重要性を追加します]。

5. 観察研究の最近のメタ分析では、予防的下大静脈フィルター (PICVF) が PE のリスクを大幅に減少させることが示唆されています (OR: 0.09-0.49)7。 メタ分析の著者らは、分析のために選択された研究に関する多くの方法論的欠陥を指摘しています。 最も重要なことは、すべてが歴史的対照を伴う遡及的研究であり、薬理学的予防法の使用が評価された研究間で均一ではなかったことです。 この報告にもかかわらず、PIVCF の使用には依然として大きな実践の変化があり、外傷患者のケアにおける PIVCF の役割には疑問が残っています。 したがって、DVT に対する積極的な同時監視プログラムと疑わしい PE の精査を積極的に行う場合、次のことが行われます。

   1. PIVCF を受ける薬理学的予防に対して相対的または絶対的禁忌を持ち、VTE のリスクが高いと認識されているすべての患者はいますか?
   2. PIVCF は、リスク調整が行われた外傷患者の PE のリスクを軽減しますか?
   3. PIVCF は、VTE のリスクが非常に高い外傷患者、高リスクの外傷患者、または中程度のリスクの外傷患者にとって価値がありますか? この問題を検討する際には、PIVCF の罹患率、特にその配置 (挿入部位での局所的な合併症、その移動および傾斜の程度を含む) および長期合併症に関して慎重に判断する必要があります。

6. ほとんどのDVTは無症状であるため、臨床検査は非常に鈍感です。 したがって、下肢静脈系の監視が必要です。 ただし、定期的な監視の使用については議論の余地があります。 静脈二重検査は、症状のある患者では非常に正確ですが、無症状の患者では非常に鈍感になる可能性があることも知られています。 さらに、監視スキャンは創外固定具や創傷によって妨げられます (この理由により、四肢の 30% もスキャンできません 10)。 最後に、外傷患者にとって、下肢 (LE) および上肢 (UE) 静脈系の追跡調査が否定的な PE (致命的な PE であっても) を受けることは珍しいことではありません。 これは、監視二重鎖が不正確であるか、二重鎖では十分に調べることができない静脈（すなわち、下腹部）で血栓が発生したか、または血栓が肺動脈で新たに発生したことを示唆している11。 したがって、DVT に対する積極的な同時監視プログラムと疑わしい PE の精査を積極的に行う場合、次のことが行われます。

   1. 「プロトコル化された」監視（無症状患者の監視）には価値があるのでしょうか？ 言い換えれば、結果の質（四肢の静脈における無症候性血栓の有無の判定）はコストに見合ったものか？
   2. 最初のスキャンをいつ実行するか、およびその後のスキャンの頻度に関して最も効果的なプロトコルは何ですか?
   3. 腓骨静脈と脛骨静脈の血栓の運命は何ですか? それはリスクの程度によって異なりますか（つまり、リスクが低い患者と比較して、リスクが最も高い患者では伝播する可能性が高くなります）？ ヒラメ筋静脈または腓腹筋静脈の血栓に関しても、同じ疑問が生じる可能性があります。
   4. 磁気共鳴静脈造影は、高リスクの外傷患者、特に信頼性の高いスキャンができない骨盤骨折や重度のLE骨折のある患者に対して監視手段として役割を果たしていますか?
   5. 造影剤静脈造影は、高リスク外傷患者、特にPEを受けた患者や二重陰性の患者において監視手段として役割を果たしていますか?
   6. DVT の診断に関しては監視バイアスがあることが多くの著者によって示されているため（つまり、より頻繁にスキャンを行っている病院では診断がより頻繁に報告されます 5）、胸部の診断の数が増えるにつれて PE の診断頻度は増加しますか？ CT血管造影は行われますか?
7. 最近の研究では、局所炎症 14 または全身炎症 11 と肺血栓症（おそらく塞栓症ではない）との関連が示唆されています。 敗血症、尿路感染症 (UTI)、肺炎 (PNA) などの炎症過程を伴う外傷患者では、DVT または原発性肺血栓症のリスクが増加しますか? どのような局所損傷が患者を肺血栓症のリスクにさらしますか?

私たちは、これらの疑問のそれぞれについて広範な文献レビューを実施して、EAST 管理ガイドラインのフォローアップとして最先端の出版物を作成し、これらの疑問のそれぞれまたはすべてについての多施設研究のためのプラットフォームを提供することを提案しています。