Multicentrický registr pro srovnávací analýzu účinnosti žilního tromboembolismu u pacientů s traumatem (CLOTT)

Výzkumné otázky související s VTE, které EAST Management Guidelines určily jako vyžadující další studium, jsou:

1. Přestože bylo identifikováno a hlášeno mnoho rizikových faktorů pro VTE, existují pouze 2, které mají důkaz úrovně 1, který je podporuje – zlomenina páteře a poranění míchy. Mnoho dalších hlášených rizikových faktorů bylo identifikováno ve studiích, které neměly protokoly pro sledování, byly hlášeny pouze u pacientů se symptomy nebo využívaly údaje z velkých administrativních databází, jako je National Trauma Data Bank4. Bylo také prokázáno, že frekvence diagnózy hluboké žilní trombózy (DVT) se zvyšuje, když se provádí duplexnější zobrazení končetin5. Pokud se tedy provede agresivní souběžný sledovací program pro DVT a agresivní vyšetření podezření na plicní embolii (PE):

   1. Existují neznámé nebo podhodnocené rizikové faktory?
   2. Existuje mezi faktory hierarchie rizika? Je například zlomenina dlouhé kosti spojena s vyšším výskytem VTE než uzavřené poranění hlavy?
   3. Mají všechna uzavřená poranění hlavy s AIS>3 stejný stupeň rizika nebo je epidurální hematom rizikovější než subdurální hematom?
   4. Co představuje vysoké a velmi vysoké riziko?
2. Jaká je srovnávací účinnost a hodnota6 nefrakcionovaného heparinu (UH), nízkomolekulárního heparinu (LMWH) a přímých inhibitorů trombinu (DTI) s nebo bez přidružené mechanické profylaxe (MP) v prevenci VTE u pacientů po traumatu? Při zkoumání této otázky musí být pečlivě stanovena morbidita těchto látek, zejména s ohledem na intrakraniální poranění a intraabdominální poranění pevných vazů.
3. Jaká je nejlepší léčba u pacientů s traumatem, u kterých se rozvine VTE, a na jak dlouho?
4. Měli by všichni pacienti s traumatem, u kterých se rozvine proximální hluboká žilní trombóza (pDVT), podrobit vyšetření na trombofilii nebo by to mělo být založeno na stupni „inverzního rizika“ (inverzní riziko znamená pacienta s lehkým zraněním, u kterého se předpokládá, že má nízké riziko , kdo vyvíjí pDVT)? Podobně, měli by pacienti po traumatu, u kterých se vyvinula plicní embolie (PE), podstoupit vyšetření na trombofilii nebo by to mělo být založeno na stupni „inverzního rizika“ [otázka 4 přidává na důležitosti odpovědi na otázky 1a a 1b]?

5. Nedávná metaanalýza observačních studií naznačuje, že profylaktické filtry dolní duté žíly (PICVF) významně snižují riziko PE (OR: 0,09-0,49)7. Autoři metaanalýzy upozorňují na řadu metodologických nedostatků studií vybraných pro analýzu. Nejdůležitější je, že všechny byly retrospektivními studiemi s historickými kontrolami a použití farmakologické profylaxe nebylo mezi hodnocenými studiemi jednotné. Navzdory této zprávě přetrvávají významné rozdíly v praxi v používání PIVCF a role PIVCF v péči o pacienty s traumatem zůstává sporná. Pokud je tedy proveden agresivní program souběžného sledování DVT a agresivní vyšetření podezření na PE:

   1. Jsou všichni pacienti považováni za vysoce rizikové pro VTE, kteří mají také relativní nebo absolutní kontraindikaci farmakologické profylaxe, kteří dostávají PIVCF?
   2. Snižuje PIVCF riziko PE u pacientů s traumatem, u kterých byla provedena úprava rizika?
   3. Má PIVCF hodnotu pro pacienta s traumatem s velmi vysokým rizikem VTE, pro pacienta s vysokým rizikem traumatu nebo pro pacienta se středním rizikem? Při zkoumání této otázky je třeba pečlivě stanovit morbiditu PIVCF, zejména s ohledem na jejich umístění (včetně lokálních komplikací v místě zavedení, jejich migraci a míru naklonění) a dlouhodobé komplikace.

6. Protože většina DVT je asymptomatická, klinické vyšetření je extrémně necitlivé. Proto je nutná kontrola žilních systémů dolních končetin. Použití rutinního sledování je však kontroverzní. Je také známo, že duplexní vyšetření žil, ačkoli jsou velmi přesná u symptomatického pacienta, mohou být u asymptomatického pacienta zcela necitlivá. Dohledové skenování navíc brání externí fixátory a rány (až 30 % končetin nelze z tohoto důvodu skenovat10. Konečně není neobvyklé, že pacienti po traumatu mají PE (dokonce i fatální PE) s negativním následným sledováním žilního systému dolních končetin (LE) a horních končetin (UE). To by naznačovalo, že buď kontrolní duplex byl nepřesný, nebo že sraženina vznikla v žíle, kterou nebylo možné duplexem dobře vyšetřit (tj. hypogastrický), nebo že sraženina vznikla de novo v plicní tepně11. Pokud je tedy proveden agresivní program souběžného sledování DVT a agresivní vyšetření podezření na PE:

   1. Má „protokolizovaný“ dohled (sledování asymptomatických pacientů) hodnotu? Jinými slovy, odůvodňuje kvalita výsledku (určující přítomnost asymptomatického trombu v žíle končetiny) cenu?
   2. Co představuje nejúčinnější protokol, pokud jde o to, kdy by mělo být provedeno počáteční skenování a jaká frekvence následných skenů?
   3. Jaký je osud sraženiny peroneální žíly a tibiální žíly? Liší se v závislosti na stupni rizika (tj. větší pravděpodobnost šíření u pacientů s nejvyšším rizikem ve srovnání s pacienty s nižším rizikem)? Stejná otázka by mohla být položena s ohledem na lýtkovou žílu nebo sraženinu v žíle gastrocnemius.
   4. Má magnetická rezonanční venografie roli u vysoce rizikových pacientů s traumatem jako sledovací modalita – zejména u pacientů se zlomeninami pánve nebo těžkými zlomeninami LE, které nelze spolehlivě skenovat?
   5. Má kontrastní venografie roli u vysoce rizikových pacientů s traumatem jako sledovací modalita, zejména u pacientů, kteří měli PE a kteří mají negativní duplex?
   6. Vzhledem k tomu, že řada autorů prokázala, že existuje zkreslení v oblasti sledování s ohledem na diagnózu DVT (tj. diagnóza je častěji hlášena v nemocnicích, které provádějí častější skenování5, zvyšuje se frekvence diagnózy PE s počtem hrudníků Provádějí se CT angiogramy?
7. Nedávné studie naznačují souvislost mezi lokálním14 nebo systémovým11 zánětem a plicní trombózou (snad ne embolií). Existuje zvýšené riziko DVT nebo primární plicní trombózy u pacientů po traumatu, kteří mají přidružený zánětlivý proces, jako je sepse, infekce močových cest (UTI) nebo pneumonie (PNA)? Jaká konstelace lokálního poranění vystavuje pacienta riziku plicní trombózy?

Navrhujeme provést rozsáhlou rešerši literatury ke každé z těchto otázek, abychom vytvořili nejnovější publikaci v návaznosti na Směrnice EAST Management Guidelines a poskytli platformu pro multicentrické studium každé nebo všech těchto otázek.