Monikeskusrekisteri traumapotilaiden laskimotromboembolian vertailevaan tehokkuusanalyysiin (CLOTT)

VTE:hen liittyvät tutkimuskysymykset, jotka EAST-johtamisohjeiden mukaan lisäselvitystä vaativiksi ovat:

1. Vaikka lukuisia laskimotromboembolian riskitekijöitä on tunnistettu ja raportoitu, vain kahdella on tason 1 näyttöä niiden tueksi: selkärangan murtuma ja selkäydinvaurio. Monet muut raportoidut riskitekijät tunnistettiin tutkimuksissa, joissa ei ollut seurantaprotokollaa, joissa raportoitiin vain oireista kärsivistä potilaista tai joissa käytettiin tietoja suurista hallinnollisista tietokannoista, kuten Kansallisesta traumatietopankista4. On myös osoitettu, että syvän laskimotromboosin (DVT) diagnoositiheys lisääntyy, kun raajoista tehdään dupleksikuvaus5. Jos siis toteutetaan aggressiivinen samanaikainen DVT-seurantaohjelma ja epäillyn keuhkoembolian (PE) aggressiivinen hoito:

   1. Onko olemassa tuntemattomia tai aliraportoituja riskitekijöitä?
   2. Onko tekijöiden joukossa riskihierarkia? Liittyykö esimerkiksi pitkä luun murtuma suurempi laskimotromboembolian ilmaantuvuus kuin suljettu päävamma?
   3. Onko kaikilla suljetuilla päävammoilla, joiden AIS>3 on sama riski, vai onko epiduraalinen hematooma riskialtisempi kuin subduraalinen hematooma?
   4. Mikä on korkea ja erittäin suuri riski?
2. Mikä on fraktioimattoman hepariinin (UH), pienen molekyylipainon hepariinin (LMWH) ja suorien trombiinin estäjien (DTI) vertaileva teho ja arvo6 mekaanisen ennaltaehkäisyn (MP) kanssa tai ilman niitä VTE:n ehkäisyssä traumapotilailla? Tätä kysymystä tarkasteltaessa näiden tekijöiden sairastuvuus on määritettävä huolellisesti, erityisesti mitä tulee kallonsisäiseen vaurioon ja vatsansisäiseen kiinteään viscus-vaurioon.
3. Mikä on paras hoito ja kuinka kauan traumapotilaille, joille kehittyy laskimotromboembolia?
4. Pitäisikö kaikille traumapotilaille, joille kehittyy proksimaalinen syvä laskimotromboosi (pDVT) tehdä trombofilian hoito, vai pitäisikö tämä perustua "käänteisen riskin" asteeseen (käänteinen riski tarkoittaa potilasta, jolla on pieni vamma ja jonka uskotaan olevan pieni riski , kenelle kehittyy pDVT)? Samoin, pitäisikö traumapotilaille, joille kehittyy keuhkoembolia (PE), käydä läpi trombofilian hoito vai pitäisikö tämän perustua "käänteisen riskin" asteeseen [kysymys 4 lisää kysymyksiin 1a ja 1b vastaamisen merkitystä]?

5. Äskettäinen havainnointitutkimusten meta-analyysi viittaa siihen, että profylaktiset huono-onttolaskimosuodattimet (PICVF) vähentävät merkittävästi PE:n riskiä (OR: 0,09-0,49)7. Meta-analyysin tekijät tuovat esiin useita metodologisia puutteita analyysiin valituissa tutkimuksissa. Mikä tärkeintä, kaikki olivat retrospektiivisiä tutkimuksia historiallisilla kontrolleilla, ja farmakologisen ennaltaehkäisyn käyttö ei ollut yhtenäistä arvioitujen tutkimusten kesken. Tästä raportista huolimatta PIVCF:n käytössä on edelleen merkittäviä käytäntöjä, ja PIVCF:n rooli traumapotilaiden hoidossa on edelleen kyseenalainen. Jos siis toteutetaan aggressiivinen samanaikainen DVT-seurantaohjelma ja epäillyn PE:n aggressiivinen käsittely:

   1. Ovatko kaikki potilaat suuressa riskissä saada laskimotromboembolia, joilla on myös suhteellinen tai absoluuttinen vasta-aihe farmakologiselle profylaksialle, jotka saavat PIVCF-hoitoa?
   2. Vähentääkö PIVCF PE-riskiä traumapotilailla, joille on tehty riskinsäätöä?
   3. Onko PIVCF:llä arvoa traumapotilaalle, jolla on erittäin suuri laskimotromboembolian riski, suuren riskin traumapotilaalle tai kohtalaisen riskin traumapotilaalle? Tätä kysymystä tutkittaessa PIVCF:n sairastuvuus on määritettävä huolellisesti, erityisesti mitä tulee niiden sijoittumiseen (mukaan lukien paikalliset komplikaatiot asennuskohdassa, niiden migraatio ja kallistusaste) ja pitkäaikaisten komplikaatioiden osalta.

6. Koska suurin osa syvän laskimotromboosista on oireeton, kliininen tutkimus on erittäin epäherkkä. Siksi alaraajojen laskimojärjestelmien valvonta on välttämätöntä. Rutiinivalvonnan käyttö on kuitenkin kiistanalaista. On myös tunnettua, että laskimoiden kaksisuuntaiset tutkimukset, vaikka ne ovat erittäin tarkkoja oireettomalla potilaalla, voivat olla melko epäherkkiä oireettomalla potilaalla. Lisäksi valvontaskannausta vaikeuttavat ulkoiset kiinnikkeet ja haavat (jopa 30 % raajoista ei pysty skannaamaan tästä syystä10. Lopuksi, ei ole harvinaista, että traumapotilailla on PE (jopa kuolemaan johtava PE) ja alaraajojen (LE) ja yläraajojen (UE) laskimojärjestelmien negatiivinen seuranta. Tämä viittaa joko siihen, että tarkkailudupleksi oli epätarkka tai että hyytymä syntyi laskimoon, jota dupleksi ei pystynyt kunnolla tutkimaan (eli hypogastrisesta), tai että hyytymä syntyi de novo keuhkovaltimossa11. Jos siis toteutetaan aggressiivinen samanaikainen DVT-seurantaohjelma ja epäillyn PE:n aggressiivinen käsittely:

   1. Onko "protokollisoidulla" seurannalla (oireettomien potilaiden valvonnalla) arvoa? Toisin sanoen, oikeuttaako lopputuloksen laatu (oireettoman veritulpan esiintymisen määrittäminen raajan suonessa) kustannukset?
   2. Mikä on tehokkain protokolla sen suhteen, milloin ensimmäinen skannaus tulisi tehdä ja kuinka monta kertaa myöhempiä tarkistuksia tehdään?
   3. Mikä on peroneaalilaskimon ja sääriluun laskimohyytymän kohtalo? Vaihteleeko se riskin asteen mukaan (eli leviää todennäköisemmin potilailla, joilla on suurin riski verrattuna potilaisiin, joilla on pienempi riski)? Sama kysymys voitaisiin esittää pohjalaskimon tai gastrocnemius-laskimotulpan suhteen.
   4. Onko magneettiresonanssivenografialla roolia suuren riskin traumapotilailla seurantamenetelmänä - erityisesti niillä, joilla on lantionmurtumia tai vakavia LE-murtumia, joita ei voida luotettavasti skannata?
   5. Onko kontrastivenografialla merkitystä suuren riskin traumapotilailla seurantamenetelmänä, erityisesti potilailla, joilla on ollut PE ja joilla on negatiivinen dupleksi?
   6. Koska useat kirjoittajat ovat osoittaneet, että DVT-diagnoosissa on seurantaharhaa (eli diagnoosi raportoidaan useammin sairaaloissa, joissa tehdään useammin skannaus5), lisääntyykö PE-diagnoosin tiheys rintakehän määrän lisääntyessä Tehdäänkö CT-angiogrammeja?
7. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat paikallisen14 tai systeemisen11 tulehduksen ja keuhkotromboosin (ehkä ei embolian) väliseen yhteyttä. Onko suurentunut DVT:n tai primaarisen keuhkotromboosin riski traumapotilailla, joilla on siihen liittyvä tulehdusprosessi, kuten sepsis, virtsatieinfektio (UTI) tai keuhkokuume (PNA)? Mikä paikallisen vamman konstellaatio altistaa potilaan keuhkotromboosin?

Ehdotamme laajan kirjallisuuskatsauksen tekemistä kustakin näistä kysymyksistä tuottaaksemme huipputason julkaisun EAST Management Guidelines -ohjeiden jatkotoimena ja tarjotaksemme alustan kunkin tai kaikkien näiden kysymysten monikeskustutkimukselle.