Registro Multicêntrico para Análise Comparativa de Eficácia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Traumatizados (CLOTT)

As questões de pesquisa relacionadas à VTE, identificadas pelas Diretrizes de gerenciamento da EAST como necessitando de mais estudos, são:

1. Embora vários fatores de risco para TEV tenham sido identificados e relatados, existem apenas 2 que têm evidência de Nível 1 para apoiá-los - fratura da coluna e lesão da medula espinhal. Muitos dos outros fatores de risco relatados foram identificados em estudos que não tinham protocolos de vigilância, relataram apenas pacientes com sintomas ou usaram dados de grandes bancos de dados administrativos, como o National Trauma Data Bank4. Também foi demonstrado que a frequência de diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP) aumenta quando mais imagens duplex das extremidades são realizadas5. Assim, se for realizado um programa de vigilância concomitante agressivo para TVP e investigação agressiva de suspeita de embolia pulmonar (EP):

   1. Existem fatores de risco desconhecidos ou subnotificados?
   2. Existe uma hierarquia de risco entre os fatores? Por exemplo, uma fratura de osso longo está associada a uma maior incidência de TEV do que um traumatismo cranioencefálico fechado?
   3. Todos os traumatismos cranianos fechados com AIS>3 têm o mesmo grau de risco ou um hematoma epidural é mais arriscado do que um hematoma subdural?
   4. O que constitui risco alto e muito alto?
2. Qual é a eficácia comparativa e o valor6 da heparina não fracionada (HU), heparina de baixo peso molecular (HBPM) e inibidores diretos da trombina (DTI) com ou sem profilaxia mecânica (MP) associada na prevenção de TEV em pacientes com trauma? Ao examinar essa questão, a morbidade desses agentes deve ser cuidadosamente determinada, particularmente com relação a lesões intracranianas e lesões intra-abdominais de vísceras sólidas.
3. Em pacientes traumatizados que desenvolvem TEV qual o melhor tratamento e por quanto tempo?
4. Todos os pacientes com trauma que desenvolvem trombose venosa profunda proximal (TVP) devem ser submetidos a uma investigação de trombofilia ou isso deve ser baseado no grau de "risco inverso" (risco inverso significa um paciente com uma lesão menor, que é considerado de baixo risco , que desenvolve pDVT)? Da mesma forma, os pacientes com trauma que desenvolvem embolia pulmonar (EP) devem ser submetidos a investigação de trombofilia ou isso deve ser baseado no grau de "risco inverso" [a questão 4 acrescenta importância às respostas às perguntas 1a e 1b]?

5. Uma meta-análise recente de estudos observacionais sugere que os filtros profiláticos de veia cava inferior (PICVF) reduzem significativamente o risco de EP (OR: 0,09-0,49)7. Os autores da meta-análise apontam uma série de falhas metodológicas com os estudos selecionados para a análise. Mais importante, todos foram estudos retrospectivos com controles históricos e o uso de profilaxia farmacológica não foi uniforme entre os estudos avaliados. Apesar deste relatório, há variação prática significativa contínua no uso do PIVCF e o papel do PIVCF no cuidado de pacientes com trauma permanece em questão. Assim, se for realizado um programa de vigilância concomitante agressivo para TVP e investigação agressiva de suspeita de EP:

   1. Todos os pacientes considerados de alto risco para TEV que também têm contraindicação relativa ou absoluta à profilaxia farmacológica recebendo um PIVCF?
   2. O PIVCF reduz o risco de EP em pacientes com trauma nos quais o ajuste de risco foi feito?
   3. O PIVCF tem valor para o paciente traumatizado de risco muito alto para TEV, o paciente traumatizado de alto risco ou o paciente traumatizado de risco moderado? Ao examinar essa questão, a morbidade dos PIVCF deve ser determinada com cuidado, principalmente no que diz respeito à sua colocação (incluindo complicações locais no local de inserção, migração e grau de inclinação) e complicações a longo prazo.

6. Como a maioria das TVP é assintomática, o exame clínico é extremamente insensível. Portanto, a vigilância dos sistemas venosos das extremidades inferiores é necessária. No entanto, o uso de vigilância de rotina é controverso. Sabe-se também que os exames duplex venosos, embora muito precisos no paciente sintomático, podem ser bastante insensíveis no paciente assintomático. Além disso, a varredura de vigilância é dificultada por fixadores externos e feridas (até 30% das extremidades não podem ser escaneadas por esse motivo10. Finalmente, não é incomum que pacientes com trauma tenham uma EP (mesmo uma EP fatal) com vigilância de acompanhamento negativa dos sistemas venosos da extremidade inferior (LE) e da extremidade superior (UE). Isso sugeriria que o duplex de vigilância era impreciso, ou o coágulo surgiu em uma veia que não poderia ser bem investigada pelo duplex (ou seja, o hipogástrico), ou que o coágulo surgiu de novo na artéria pulmonar11. Assim, se for realizado um programa de vigilância concomitante agressivo para TVP e investigação agressiva de suspeita de EP:

   1. A vigilância "protocolizada" (vigilância de pacientes assintomáticos) tem valor? Em outras palavras, a qualidade do resultado (determinar a presença de trombo assintomático na veia de uma extremidade) justifica o custo?
   2. O que constitui o protocolo mais eficaz em termos de quando a varredura inicial deve ser feita e a frequência das varreduras subsequentes?
   3. Qual é o destino da veia peroneal e do coágulo da veia tibial? Varia dependendo do grau de risco (ou seja, é mais provável que se propague em pacientes com maior risco em comparação com pacientes com menor risco)? A mesma questão poderia ser colocada em relação à veia soleal ou coágulo da veia gastrocnêmia.
   4. A venografia por ressonância magnética tem um papel em pacientes com trauma de alto risco como uma modalidade de vigilância - particularmente aqueles com fraturas pélvicas ou fraturas graves do LE que não podem ser digitalizadas de forma confiável?
   5. A venografia com contraste tem um papel em pacientes com trauma de alto risco como uma modalidade de vigilância, particularmente em pacientes que tiveram EP e que têm um duplex negativo?
   6. Como foi demonstrado por vários autores que há viés de vigilância em relação ao diagnóstico de TVP (ou seja, o diagnóstico é relatado com mais frequência em hospitais que realizam exames mais frequentes5), a frequência do diagnóstico de EP aumenta à medida que o número de exames torácicos As angiografias por TC são realizadas?
7. Estudos recentes sugerem uma associação entre inflamação local14 ou sistêmica11 e trombose pulmonar (talvez não embolia). Existe risco aumentado de TVP ou trombose pulmonar primária em pacientes com trauma que apresentam processo inflamatório associado, como sepse, infecção do trato urinário (ITU) ou pneumonia (PNA)? Que constelação de lesão local coloca um paciente em risco de trombose pulmonar?

Propomos realizar uma extensa revisão da literatura sobre cada uma dessas questões para produzir uma publicação de última geração no acompanhamento das Diretrizes de gerenciamento da EAST e fornecer uma plataforma para um estudo multicêntrico de cada uma ou de todas essas questões.