Многоцентровый регистр для сравнительного анализа эффективности венозных тромбоэмболий у пациентов с травмами (CLOTT)

Вопросы исследования, связанные с ВТЭ, которые определены в Руководстве по управлению EAST как требующие дальнейшего изучения:

1. Несмотря на то, что были идентифицированы и зарегистрированы многочисленные факторы риска ВТЭ, только два из них имеют доказательства уровня 1 в их поддержку: перелом позвоночника и повреждение спинного мозга. Многие из других зарегистрированных факторов риска были выявлены в исследованиях, в которых не было протоколов наблюдения, сообщалось только о пациентах с симптомами или использовались данные из крупных административных баз данных, таких как Национальный банк данных о травмах4. Также было показано, что частота диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ) увеличивается, когда проводится больше дуплексных изображений конечностей5. Таким образом, если проводится агрессивная одновременная программа наблюдения за ТГВ и агрессивная диагностика подозрения на легочную эмболию (ТЭЛА):

   1. Существуют ли неизвестные или заниженные факторы риска?
   2. Существует ли иерархия риска среди факторов? Например, связан ли перелом длинных костей с более высокой частотой ВТЭ, чем закрытая травма головы?
   3. Все ли закрытые травмы головы с AIS>3 имеют одинаковую степень риска или эпидуральная гематома более опасна, чем субдуральная гематома?
   4. Что представляет собой высокий и очень высокий риск?
2. Какова сравнительная эффективность и ценность6 нефракционированного гепарина (НФГ), низкомолекулярного гепарина (НМГ) и прямых ингибиторов тромбина (ПТИ) с механической профилактикой (МП) или без нее в профилактике ВТЭ у пациентов с травмой? При изучении этого вопроса необходимо тщательно определить заболеваемость этими агентами, особенно в отношении внутричерепного повреждения и внутрибрюшного солидного повреждения внутренних органов.
3. У пациентов с травмами, у которых развивается ВТЭ, какое лечение является лучшим и как долго?
4. Следует ли всем пациентам с травмами, у которых развился проксимальный тромбоз глубоких вен (пТГВ), пройти обследование на тромбофилию, или это должно быть основано на степени «обратного риска» (обратный риск означает пациента с легкой травмой, который, как считается, относится к группе низкого риска , у кого развивается пТГВ)? Аналогично, должны ли пациенты с травмами, у которых развилась легочная эмболия (ТЭЛА), пройти обследование на тромбофилию, или это должно быть основано на степени «обратного риска» [вопрос 4 добавляет важность ответам на вопросы 1a и 1b]?

5. Недавний метаанализ обсервационных исследований показывает, что профилактическое использование фильтров нижней полой вены (ПИКВФ) значительно снижает риск ТЭЛА (ОШ: 0,09-0,49)7. Авторы метаанализа указывают на ряд методологических недостатков исследований, выбранных для анализа. Что наиболее важно, все они были ретроспективными исследованиями с историческим контролем, и использование фармакологической профилактики не было одинаковым среди оцениваемых исследований. Несмотря на этот отчет, в практике использования PIVCF сохраняются значительные различия, и роль PIVCF в лечении пациентов с травмами остается под вопросом. Таким образом, если проводится агрессивная одновременная программа надзора за ТГВ и агрессивная диагностика подозрения на ТЭЛА:

   1. Все ли пациенты относятся к группе высокого риска ВТЭ, у которых также есть относительные или абсолютные противопоказания к фармакологической профилактике, получающие PIVCF?
   2. Снижает ли PIVCF риск ТЭЛА у пациентов с травмой, у которых была проведена корректировка риска?
   3. Имеют ли PIVCF ценность для пациентов с травмой с очень высоким риском ВТЭ, с травмой с высоким риском или с травмой с умеренным риском? При изучении этого вопроса необходимо тщательно определить заболеваемость PIVCF, особенно в отношении их размещения (включая местные осложнения в месте введения, их миграцию и степень наклона) и отдаленные осложнения.

6. Поскольку в большинстве случаев ТГВ протекает бессимптомно, клиническое обследование крайне нечувствительно. Поэтому необходимо наблюдение за венозной системой нижних конечностей. Тем не менее, использование рутинного наблюдения является спорным. Также известно, что венозные дуплексные исследования, хотя и очень точны у пациентов с симптомами, могут быть совершенно нечувствительными у бессимптомных пациентов. Кроме того, обзорному сканированию препятствуют внешние фиксаторы и раны (по этой причине до 30% конечностей не могут быть просканированы10. Наконец, у пациентов с травмами нередко возникает ТЭЛА (даже фатальная ТЭЛА) с негативным последующим наблюдением за венозными системами нижних конечностей (LE) и верхних конечностей (UE). Это могло бы свидетельствовать либо о том, что дуплексное наблюдение было неточным, либо о том, что сгусток возник в вене, которую нельзя было хорошо исследовать с помощью дуплекса (т. Таким образом, если проводится агрессивная одновременная программа надзора за ТГВ и агрессивная диагностика подозрения на ТЭЛА:

   1. Имеет ли значение «протокольное» наблюдение (наблюдение за бессимптомными пациентами)? Другими словами, оправдывает ли стоимость качество результата (определение наличия бессимптомного тромба в вене конечности)?
   2. Что представляет собой наиболее эффективный протокол с точки зрения того, когда следует проводить начальное сканирование и какова частота последующих сканирований?
   3. Какова судьба тромба малоберцовой и большеберцовой вен? Изменяется ли он в зависимости от степени риска (т. е. более вероятно распространение у пациентов с самым высоким риском по сравнению с пациентами с более низким риском)? Тот же вопрос можно задать в отношении сгустка камбаловидной или икроножной вены.
   4. Может ли магнитно-резонансная венография использоваться в качестве метода наблюдения у пациентов с травмой высокого риска, особенно у пациентов с переломами таза или тяжелыми переломами левого желудочка, которые не могут быть надежно просканированы?
   5. Играет ли роль контрастная венография в качестве метода наблюдения у пациентов с травмой высокого риска, особенно у пациентов, перенесших ТЭЛА и имеющих отрицательный дуплекс?
   6. Поскольку многими авторами было показано, что в отношении диагностики ТГВ существует предвзятость наблюдения (т. КТ-ангиограммы выполняются?
7. Недавние исследования предполагают связь между местным14 или системным11 воспалением и легочным тромбозом (возможно, не эмболией). Существует ли повышенный риск ТГВ или первичного легочного тромбоза у пациентов с травмой, у которых есть сопутствующий воспалительный процесс, такой как сепсис, инфекция мочевыводящих путей (ИМП) или пневмония (ПНА)? Какая совокупность местных повреждений повышает риск развития легочного тромбоза у пациента?

Мы предлагаем провести обширный обзор литературы по каждому из этих вопросов, чтобы подготовить современную публикацию в развитие Руководства по управлению EAST и предоставить платформу для многоцентрового исследования каждого или всех этих вопросов.