Registro multicéntrico para el análisis comparativo de la efectividad de la tromboembolia venosa en pacientes traumatizados (CLOTT)

Las preguntas de investigación relacionadas con TEV, identificadas por las Pautas de gestión EAST como que necesitan más estudio, son:

1. Si bien se han identificado e informado numerosos factores de riesgo para TEV, solo hay 2 que tienen evidencia de Nivel 1 para respaldarlos: fractura de columna y lesión de la médula espinal. Muchos de los otros factores de riesgo informados se identificaron en estudios que no tenían protocolos de vigilancia, informaron solo sobre pacientes con síntomas o utilizaron datos de grandes bases de datos administrativas como el National Trauma Data Bank4. También se ha demostrado que la frecuencia de diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP) aumenta cuando se realizan más estudios de imagen dúplex de las extremidades5. Por lo tanto, si se lleva a cabo un programa intensivo de vigilancia concurrente para la TVP y un estudio intensivo de la sospecha de embolia pulmonar (EP):

   1. ¿Existen factores de riesgo desconocidos o subinformados?
   2. ¿Existe una jerarquía de riesgo entre los factores? Por ejemplo, ¿una fractura de huesos largos se asocia con una mayor incidencia de TEV que una lesión cerrada en la cabeza?
   3. ¿Todos los traumatismos craneoencefálicos cerrados con AIS>3 tienen el mismo grado de riesgo o es más riesgoso un hematoma epidural que un hematoma subdural?
   4. ¿Qué constituye riesgo alto y muy alto?
2. ¿Cuál es la eficacia comparativa y el valor6 de la heparina no fraccionada (UH), la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y los inhibidores directos de la trombina (DTI) con o sin profilaxis mecánica asociada (MP) para prevenir el TEV en pacientes con trauma? Al examinar esta cuestión, la morbilidad de estos agentes debe determinarse cuidadosamente, en particular con respecto a la lesión intracraneal y la lesión de víscera sólida intraabdominal.
3. En pacientes traumatizados que desarrollan TEV ¿cuál es el mejor tratamiento y por cuánto tiempo?
4. ¿Deberían todos los pacientes con trauma que desarrollan trombosis venosa profunda proximal (pDVT) someterse a un estudio de trombofilia o debería basarse en el grado de "riesgo inverso" (riesgo inverso que significa un paciente con una lesión menor, que se cree que tiene un riesgo bajo , que desarrolla pDVT)? De manera similar, ¿los pacientes con trauma que desarrollan embolia pulmonar (EP) deben someterse a un estudio de trombofilia o debe basarse en el grado de "riesgo inverso" [la pregunta 4 agrega importancia a la respuesta a las preguntas 1a y 1b]?

5. Un metaanálisis reciente de estudios observacionales sugiere que los filtros de vena cava inferior profilácticos (PICVF) reducen significativamente el riesgo de EP (OR: 0,09-0,49)7. Los autores del metanálisis señalan una serie de fallas metodológicas en los estudios seleccionados para el análisis. Lo que es más importante, todos fueron estudios retrospectivos con controles históricos y el uso de profilaxis farmacológica no fue uniforme entre los estudios evaluados. A pesar de este informe, continúa la variación significativa de la práctica en el uso de PIVCF y el papel de PIVCF en el cuidado de pacientes traumatizados sigue en duda. Por lo tanto, si se lleva a cabo un programa de vigilancia intensivo concurrente para TVP y un estudio intensivo de sospecha de EP:

   1. ¿Todos los pacientes que se perciben como de alto riesgo de TEV y que también tienen una contraindicación relativa o absoluta para la profilaxis farmacológica que reciben un PIVCF?
   2. ¿PIVCF reduce el riesgo de EP en pacientes traumatizados en los que se ha realizado un ajuste de riesgo?
   3. ¿PIVCF tiene valor para el paciente traumatizado con riesgo muy alto de TEV, el paciente traumatizado de alto riesgo o el paciente traumatizado de riesgo moderado? Al examinar esta cuestión, se debe determinar cuidadosamente la morbilidad de la PIVCF, en particular con respecto a su colocación (incluidas las complicaciones locales en el sitio de inserción, su migración y el grado de inclinación) y las complicaciones a largo plazo.

6. Debido a que la mayoría de las TVP son asintomáticas, el examen clínico es extremadamente insensible. Por lo tanto, es necesaria la vigilancia de los sistemas venosos de las extremidades inferiores. Sin embargo, el uso de la vigilancia de rutina es controvertido. También se sabe que los exámenes dúplex venosos, aunque son muy precisos en el paciente sintomático, pueden ser bastante insensibles en el paciente asintomático. Además, la exploración de vigilancia se ve obstaculizada por los fijadores externos y las heridas (hasta el 30 % de las extremidades no pueden explorarse por este motivo10). Finalmente, no es raro que los pacientes con traumatismos tengan una EP (incluso una EP mortal) con vigilancia de seguimiento negativa de los sistemas venosos de las extremidades inferiores (LE) y las extremidades superiores (UE). Esto sugeriría que el dúplex de vigilancia fue inexacto, o que el coágulo surgió en una vena que no pudo ser bien examinada por el dúplex (es decir, la hipogástrica), o que el coágulo surgió de novo en la arteria pulmonar11. Por lo tanto, si se lleva a cabo un programa de vigilancia intensivo concurrente para TVP y un estudio intensivo de sospecha de EP:

   1. ¿Tiene valor la vigilancia "protocolo" (vigilancia de pacientes asintomáticos)? En otras palabras, ¿la calidad del resultado (determinar la presencia de un trombo asintomático en la vena de una extremidad) justifica el costo?
   2. ¿Cuál constituye el protocolo más efectivo en términos de cuándo se debe realizar la exploración inicial y la frecuencia de las exploraciones posteriores?
   3. ¿Cuál es el destino del coágulo de la vena peronea y la vena tibial? ¿Varía según el grado de riesgo (es decir, es más probable que se propague en los pacientes con mayor riesgo en comparación con los pacientes con menor riesgo)? La misma pregunta podría plantearse con respecto al coágulo de la vena del sóleo o de la vena del gastrocnemio.
   4. ¿Tiene la venografía por resonancia magnética un papel en los pacientes con traumatismos de alto riesgo como modalidad de vigilancia, en particular en aquellos con fracturas pélvicas o fracturas del OI graves que no pueden escanearse de forma fiable?
   5. ¿Tiene la venografía de contraste un papel en pacientes con traumatismos de alto riesgo como modalidad de vigilancia, particularmente en pacientes que han tenido un EP y que tienen un dúplex negativo?
   6. Dado que numerosos autores han demostrado que existe un sesgo de vigilancia con respecto al diagnóstico de TVP (es decir, el diagnóstico se informa con más frecuencia en hospitales que realizan exploraciones más frecuentes5, ¿aumenta la frecuencia del diagnóstico de EP a medida que aumenta el número de ¿Se realizan angiografías por TC?
7. Estudios recientes sugieren una asociación entre inflamación local14 o sistémica11 y trombosis pulmonar (quizás no embolia). ¿Existe un mayor riesgo de TVP o trombosis pulmonar primaria en pacientes traumatizados que tienen un proceso inflamatorio asociado, como sepsis, infección del tracto urinario (ITU) o neumonía (PNA)? ¿Qué constelación de lesión local pone a un paciente en riesgo de trombosis pulmonar?

Proponemos realizar una revisión extensa de la literatura sobre cada una de estas preguntas para producir una publicación de vanguardia en seguimiento de las Pautas de manejo EAST y para proporcionar una plataforma para un estudio multicéntrico de cada una o todas estas preguntas.