Többközpontú regiszter a traumás betegek vénás thromboemboliájának összehasonlító hatékonyságának elemzésére (CLOTT)

A VTE-vel kapcsolatos kutatási kérdések, amelyeket az EAST Management Guidelines további tanulmányozást igénylőként azonosított, a következők:

1. Míg a VTE számos kockázati tényezőjét azonosították és jelentették, csak kettő rendelkezik 1-es szintű bizonyítékkal, amelyek alátámasztják ezeket: a gerinctörés és a gerincvelő sérülése. Számos egyéb jelentett kockázati tényezőt olyan vizsgálatokban azonosítottak, amelyek nem tartalmaztak megfigyelési protokollokat, csak a tünetekkel küzdő betegekről számoltak be, vagy olyan nagy adminisztratív adatbázisokból származó adatokat használtak fel, mint például a Nemzeti Trauma Data Bank4. Azt is kimutatták, hogy a mélyvénás trombózis (DVT) diagnózisának gyakorisága nő, ha a végtagok duplexebb képalkotását végzik5. Így, ha agresszív egyidejű megfigyelési programot végeznek a mélyvénás trombózisra és a feltételezett tüdőembólia (PE) agresszív kezelésére:

   1. Vannak ismeretlen vagy alul bejelentett kockázati tényezők?
   2. Van-e kockázati hierarchia a tényezők között? Például egy hosszú csonttörés nagyobb VTE-vel jár, mint egy zárt fejsérülés?
   3. Minden zárt fejsérülés AIS>3 esetén ugyanolyan kockázatú, vagy az epidurális haematoma kockázatosabb, mint a szubdurális hematóma?
   4. Mi számít magas és nagyon magas kockázatnak?
2. Mi a frakcionálatlan heparin (UH), az alacsony molekulatömegű heparin (LMWH) és a közvetlen trombingátlók (DTI) összehasonlító hatékonysága és értéke6 a kapcsolódó mechanikai profilaxissal (MP) vagy anélkül a VTE megelőzésében traumás betegekben? Ennek a kérdésnek a vizsgálata során gondosan meg kell határozni ezen ágensek morbiditását, különös tekintettel az intracranialis sérülésekre és az intraabdominalis szilárd viszcussérülésekre.
3. Azoknál a traumás betegeknél, akiknél VTE alakul ki, mi a legjobb kezelés és mennyi ideig?
4. Minden olyan traumás betegnél, akinél proximális mélyvénás trombózis (pDVT) alakul ki, thrombophilia-vizsgálaton kell átesni, vagy ennek az "inverz kockázat" fokán kell alapulnia (az inverz kockázat olyan beteget jelent, akinek kisebb sérülése van, és akiről úgy gondolják, hogy alacsony a kockázata) , kinél alakul ki a pDVT)? Hasonlóképpen, a tüdőembóliában (PE) szenvedő traumás betegeknél thrombophilia-vizsgálatot kell végezni, vagy ennek az "inverz kockázat" fokán kell alapulnia [a 4. kérdés az 1a és 1b kérdések megválaszolásához ad jelentőséget]?

5. Egy közelmúltban végzett megfigyelési tanulmányok metaanalízise arra utal, hogy a profilaktikus inferior vena cava szűrők (PICVF) jelentősen csökkentik a PE kockázatát (OR: 0,09-0,49)7. A metaanalízis készítői számos módszertani hibára hívják fel a figyelmet az elemzéshez kiválasztott tanulmányokkal kapcsolatban. A legfontosabb, hogy mindegyik retrospektív vizsgálat volt történelmi kontrollokkal, és a farmakológiai profilaxis alkalmazása nem volt egységes az értékelt vizsgálatok között. E jelentés ellenére továbbra is jelentős eltérések tapasztalhatók a PIVCF használatában, és a PIVCF szerepe a traumás betegek ellátásában továbbra is kérdéses. Így, ha agresszív egyidejű megfigyelési programot végeznek a mélyvénás trombózisra és a feltételezett PE agresszív feltárására:

   1. Minden olyan betegnél magas a VTE kockázata, akiknél relatív vagy abszolút ellenjavallatok is vannak a PIVCF-ben részesülő farmakológiai profilaxisra?
   2. Csökkenti-e a PIVCF a PE kockázatát azoknál a traumás betegeknél, akiknél a kockázat módosítását elvégezték?
   3. Van-e értéke a PIVCF-nek a VTE szempontjából nagyon magas kockázatú traumás betegek, a magas kockázatú traumás betegek vagy a közepes kockázatú traumás betegek számára? Ennek a kérdésnek a vizsgálatakor gondosan meg kell határozni a PIVCF megbetegedési gyakoriságát, különös tekintettel az elhelyezésükre (beleértve a szövődményeket a beültetés helyén, migrációjukat és a dőlés mértékét) és a hosszú távú szövődményeket.

6. Mivel a legtöbb MVT tünetmentes, a klinikai vizsgálat rendkívül érzéketlen. Ezért szükséges az alsó végtagi vénás rendszer felügyelete. A rutin felügyelet alkalmazása azonban ellentmondásos. Az is ismert, hogy a vénás duplex vizsgálatok, bár nagyon pontosak a tünetmentes betegeknél, meglehetősen érzéketlenek lehetnek a tünetmentes betegeknél. Ezenkívül a megfigyelő szkennelést nehezítik a külső rögzítők és a sebek (a végtagok 30%-át emiatt nem lehet átvizsgálni10. Végezetül, nem ritka, hogy a traumás betegeknek PE-je van (akár halálos PE) az alsó végtag (LE) és a felső végtag (UE) vénás rendszerének negatív nyomon követése mellett. Ez arra utalhat, hogy a megfigyelési duplex pontatlan volt, vagy a vérrög olyan vénában keletkezett, amelyet nem lehetett jól lekérdezni a duplex segítségével (azaz a hypogastricusban), vagy arra, hogy a vérrög de novo keletkezett a tüdőartériában11. Így, ha agresszív egyidejű megfigyelési programot végeznek a mélyvénás trombózisra és a feltételezett PE agresszív feltárására:

   1. Van-e értéke a „protokollizált” felügyeletnek (tünetmentes betegek felügyelete)? Más szóval, az eredmény minősége (a végtag vénájában a tünetmentes trombus jelenlétének meghatározása) indokolja-e a költségeket?
   2. Mi a leghatékonyabb protokoll abból a szempontból, hogy mikor kell elvégezni az első vizsgálatot, és milyen gyakorisággal kell elvégezni a későbbi vizsgálatokat?
   3. Mi a sorsa a peronealis véna és a tibia véna vérrögének? Változik-e a kockázat mértékétől függően (azaz nagyobb valószínűséggel terjed a legmagasabb kockázatnak kitett betegeknél, mint az alacsonyabb kockázatú betegeknél)? Ugyanez a kérdés feltehető a talpvéna vagy a gastrocnemius vénás vérrög tekintetében.
   4. Van-e szerepe a mágneses rezonancia venográfiának a nagy kockázatú traumás betegeknél, mint felügyeleti módszer – különösen azoknál, akiknél kismedencei törések vagy súlyos LE-törések nem vizsgálhatók megbízhatóan?
   5. Van-e szerepe a kontrasztos venográfiának a nagy kockázatú traumás betegeknél, mint felügyeleti módszer, különösen azoknál a betegeknél, akiknél PE-t szenvedtek, és negatív duplexet mutattak?
   6. Mivel számos szerző kimutatta, hogy megfigyelési torzítás van a DVT diagnosztizálásával kapcsolatban (vagyis a diagnózist gyakrabban jelentik be a gyakrabban végzett szkennelést végző kórházakban5), nő-e a PE diagnózisának gyakorisága a mellkasok számának növekedésével CT angiogramot végeznek?
7. A legújabb tanulmányok összefüggést mutatnak a lokális14 vagy szisztémás11gyulladás és a tüdőtrombózis (talán nem embólia) között. Fokozott a DVT vagy az elsődleges tüdőtrombózis kockázata azoknál a traumás betegeknél, akiknél gyulladásos folyamatok, például szepszis, húgyúti fertőzés (UTI) vagy tüdőgyulladás (PNA) szenvednek? A helyi sérülés melyik konstellációja veszélyezteti a beteget a tüdőtrombózisban?

Javasoljuk, hogy végezzünk átfogó szakirodalmi áttekintést ezekről a kérdésekről, hogy egy korszerű kiadványt készítsünk az EAST Menedzsment Irányelvek nyomán, és platformot biztosítsunk e kérdések mindegyikének vagy mindegyikének többközpontú tanulmányozásához.