Multicenterregister för jämförande effektivitetsanalys av venös tromboembolism hos traumapatienter (CLOTT)

De VTE-relaterade forskningsfrågorna, som identifierats av EAST Management Guidelines som behöver ytterligare studier, är:

1. Även om många riskfaktorer för VTE har identifierats och rapporterats, finns det bara två som har nivå 1-bevis för att stödja dem - ryggradsfraktur och ryggmärgsskada. Många av de andra rapporterade riskfaktorerna identifierades i studier som inte hade protokoll för övervakning, rapporterade endast på patienter med symtom eller använde data från stora administrativa databaser som National Trauma Data Bank4. Det har också visat sig att frekvensen för diagnos av djup ventrombos (DVT) ökar när mer duplex avbildning av extremiteterna görs5. Således, om ett aggressivt samtidig övervakningsprogram för DVT och aggressiv upparbetning av misstänkt lungemboli (PE) genomförs:

   1. Finns det okända eller underrapporterade riskfaktorer?
   2. Finns det en riskhierarki bland faktorerna? Till exempel, är en lång benfraktur förknippad med en högre incidens av VTE än en sluten huvudskada?
   3. Har alla slutna huvudskador med AIS>3 samma riskgrad eller är ett epiduralt hematom mer riskabelt än ett subduralt hematom?
   4. Vad är hög och mycket hög risk?
2. Vilken är den jämförande effekten och värdet6 av ofraktionerat heparin (UH), lågmolekylärt heparin (LMWH) och direkta trombinhämmare (DTI) med eller utan associerad mekanisk profylax (MP) för att förebygga VTE hos traumapatienter? Vid undersökning av denna fråga måste sjukligheten av dessa medel noggrant bestämmas, särskilt med avseende på intrakraniell skada och intraabdominal fast viscus skada.
3. Vilken är den bästa behandlingen för traumapatienter som utvecklar VTE och hur länge?
4. Skall alla traumapatienter som utvecklar proximal djup ventrombos (pDVT) genomgå en upparbetning för trombofili eller ska detta baseras på graden av "omvänd risk" (omvänd risk innebär en patient med en mindre skada, som anses ha låg risk , vem utvecklar pDVT)? Bör traumapatienter som utvecklar lungemboli (PE) på samma sätt genomgå en upparbetning för trombofili eller bör detta baseras på graden av "omvänd risk" [fråga 4 lägger vikt vid att svara på frågorna 1a och 1b]?

5. En färsk metaanalys av observationsstudier tyder på att profylaktiska sämre vena cava-filter (PICVF) signifikant minskar risken för PE (OR: 0,09-0,49)7. Författarna till metaanalysen pekar på ett antal metodiska brister med de studier som valts ut för analysen. Viktigast var att alla var retrospektiva studier med historiska kontroller och användningen av farmakologisk profylax var inte enhetlig bland de utvärderade studierna. Trots denna rapport finns det fortsatt betydande praxisvariation i användningen av PIVCF och PIVCF:s roll i vården av traumapatienter är fortfarande ifrågasatt. Således, om ett aggressivt samtidig övervakningsprogram för DVT och aggressiv upparbetning av misstänkt PE genomförs:

   1. Uppfattas alla patienter ha hög risk för VTE som också har en relativ eller absolut kontraindikation mot farmakologisk profylax som får PIVCF?
   2. Minskar PIVCF risken för PE hos traumapatienter där riskjustering har gjorts?
   3. Har PIVCF värde för traumapatienten med mycket hög risk för VTE, traumapatienten med hög risk eller traumapatienten med måttlig risk? Vid undersökning av denna fråga måste sjukligheten av PIVCF noggrant bestämmas, särskilt med avseende på deras placering (inklusive lokala komplikationer vid insättningsstället, deras migration och grad av lutning) och långtidskomplikationer.

6. Eftersom de flesta DVT är asymtomatiska är den kliniska undersökningen extremt okänslig. Därför är övervakning av de nedre extremiteternas vensystem nödvändig. Användningen av rutinövervakning är dock kontroversiell. Det är också känt att venösa duplexundersökningar, även om de är mycket exakta hos den symtomatiska patienten, kan vara ganska okänsliga hos den asymptomatiska patienten. Dessutom försvåras övervakningsskanning av externa fixatorer och sår (så många som 30 % av extremiteterna kan inte skannas av denna anledning10. Slutligen är det inte ovanligt att traumapatienter har en PE (även en dödlig PE) med negativ uppföljningsövervakning av de nedre extremiteterna (LE) och övre extremiteternas (UE) venösa system. Detta skulle antyda antingen att övervakningsduplexet var felaktigt eller att koageln uppstod i en ven som inte kunde kontrolleras väl av duplex (dvs hypogastrien), eller att koageln uppstod de novo i lungartären11. Således, om ett aggressivt samtidig övervakningsprogram för DVT och aggressiv upparbetning av misstänkt PE genomförs:

   1. Har "protokolliserad" övervakning (övervakning av asymtomatiska patienter) ett värde? Med andra ord, motiverar kvaliteten på resultatet (att fastställa förekomsten av asymtomatisk tromb i en extremitets ven) kostnaden?
   2. Vad är det mest effektiva protokollet när det gäller när den första skanningen ska göras och frekvensen av efterföljande skanningar?
   3. Vad är ödet för peronealven och tibialvenpropp? Varierar det beroende på graden av risk (dvs mer sannolikt att sprida sig hos patienter som löper den högsta risken jämfört med patienter med lägre risk)? Samma fråga kan ställas med avseende på solealven eller gastrocnemius venpropp.
   4. Har magnetisk resonansvenografi en roll i högrisktraumapatienter som en övervakningsmodalitet, särskilt de med bäckenfrakturer eller allvarliga LE-frakturer som inte kan skannas tillförlitligt?
   5. Har kontrastvenografi en roll i högrisktraumapatienter som en övervakningsmodalitet, särskilt hos patienter som har haft en PE och som har en negativ duplex?
   6. Eftersom det har visats av många författare att det finns övervakningsbias när det gäller diagnosen DVT (dvs diagnosen rapporteras oftare på sjukhus som gör mer frekvent skanning5, ökar frekvensen av diagnosen PE med antalet bröstkorg). CT-angiogram utförs?
7. Nyligen genomförda studier tyder på ett samband mellan lokal14 eller systemisk11 inflammation och pulmonell trombos (kanske inte emboli). Finns det en ökad risk för DVT eller primär pulmonell trombos för traumapatienter som har en associerad inflammatorisk process som sepsis, urinvägsinfektion (UTI) eller lunginflammation (PNA)? Vilken konstellation av lokal skada utsätter en patient för risk för pulmonell trombos?

Vi föreslår att göra en omfattande litteraturgenomgång av var och en av dessa frågor för att producera en toppmodern publikation i uppföljning av EAST Management Guidelines och för att tillhandahålla en plattform för en multicenterstudie av var och en av dessa frågor.