Multisenterregister for sammenlignende effektivitetsanalyse av venøs tromboembolisme hos traumepasienter (CLOTT)

De VTE-relaterte forskningsspørsmålene, identifisert av EAST Management Guidelines som trenger ytterligere studier, er:

1. Mens mange risikofaktorer for VTE er identifisert og rapportert, er det bare 2 som har nivå 1-bevis for å støtte dem - ryggradsbrudd og ryggmargsskade. Mange av de andre rapporterte risikofaktorene ble identifisert i studier som ikke hadde protokoller for overvåking, rapporterte kun på pasienter med symptomer, eller brukte data fra store administrative databaser som National Trauma Data Bank4. Det er også vist at hyppigheten av diagnostisering av dyp venetrombose (DVT) øker når mer dupleks avbildning av ekstremitetene foretas5. Derfor, hvis et aggressivt samtidig overvåkingsprogram for DVT og aggressiv opparbeidelse av mistenkt lungeemboli (PE) utføres:

   1. Er det ukjente eller underrapporterte risikofaktorer?
   2. Er det et risikohierarki blant faktorene? For eksempel, er et langt benbrudd forbundet med en høyere forekomst av VTE enn en lukket hodeskade?
   3. Har alle lukkede hodeskader med AIS>3 samme grad av risiko eller er et epiduralt hematom mer risikabelt enn et subduralt hematom?
   4. Hva er høy og svært høy risiko?
2. Hva er den komparative effekten og verdien6 av ufraksjonert heparin (UH), lavmolekylært heparin (LMWH) og direkte trombinhemmere (DTI) med eller uten assosiert mekanisk profylakse (MP) for å forebygge VTE hos traumepasienter? Ved å undersøke dette spørsmålet må sykeligheten til disse midlene bestemmes nøye, spesielt med hensyn til intrakraniell skade og intraabdominal fast viskusskade.
3. Hva er den beste behandlingen hos traumepasienter som utvikler VTE, og hvor lenge?
4. Skal alle traumepasienter som utvikler proksimal dyp venetrombose (pDVT) gjennomgå en oppfølging for trombofili eller bør dette baseres på graden av "invers risiko" (invers risiko betyr en pasient med en mindre skade, som antas å ha lav risiko , hvem utvikler pDVT)? Tilsvarende bør traumepasienter som utvikler lungeemboli (PE) gjennomgå en oppfølging for trombofili, eller bør dette baseres på graden av "invers risiko" [spørsmål 4 legger vekt på å svare på spørsmål 1a og 1b]?

5. En fersk metaanalyse av observasjonsstudier antyder at profylaktiske vena cava-filtre (PICVF) reduserer risikoen for PE signifikant (OR: 0,09-0,49)7. Forfatterne av metaanalysen påpeker en rekke metodiske feil med studiene som er valgt ut for analysen. Det viktigste var at alle var retrospektive studier med historiske kontroller, og bruken av farmakologisk profylakse var ikke ensartet blant studiene som ble evaluert. Til tross for denne rapporten er det fortsatt betydelig praksisvariasjon i bruken av PIVCF, og rollen til PIVCF i omsorgen for traumepasienter er fortsatt i tvil. Derfor, hvis et aggressivt samtidig overvåkingsprogram for DVT og aggressiv opparbeidelse av mistenkt PE utføres:

   1. Oppfattes alle pasienter å ha høy risiko for VTE som også har en relativ eller absolutt kontraindikasjon mot farmakologisk profylakse som får PIVCF?
   2. Reduserer PIVCF risikoen for PE hos traumepasienter hvor risikojustering er gjort?
   3. Har PIVCF verdi for traumepasienten med svært høy risiko for VTE, traumepasienten med høy risiko eller traumepasienten med moderat risiko? Ved å undersøke dette spørsmålet, må sykelighet av PIVCF bestemmes nøye, spesielt med hensyn til deres plassering (inkludert lokale komplikasjoner på innsettingsstedet, deres migrasjon og grad av tilt) og langsiktige komplikasjoner.

6. Fordi de fleste DVT er asymptomatiske, er den kliniske undersøkelsen ekstremt ufølsom. Derfor er overvåking av venesystemer i nedre ekstremiteter nødvendig. Bruken av rutinemessig overvåking er imidlertid kontroversiell. Det er også kjent at venøse dupleksundersøkelser, selv om de er svært nøyaktige hos den symptomatiske pasienten, kan være ganske ufølsomme hos den asymptomatiske pasienten. I tillegg hindres overvåkingsskanning av eksterne fiksatorer og sår (så mange som 30 % av ekstremitetene kan ikke skannes av denne grunn10. Til slutt er det ikke uvanlig at traumepasienter har en PE (til og med en fatal PE) med negativ oppfølgingsovervåking av venesystemer i nedre ekstremitet (LE) og øvre ekstremitet (UE). Dette antyder enten at overvåkingsdupleksen var unøyaktig, eller at blodproppen oppsto i en vene som ikke kunne avhøres godt av dupleks (dvs. den hypogastriske), eller at blodproppen oppsto de novo i lungearterien11. Derfor, hvis et aggressivt samtidig overvåkingsprogram for DVT og aggressiv opparbeidelse av mistenkt PE utføres:

   1. Har «protokollisert» overvåking (overvåking av asymptomatiske pasienter) verdi? Med andre ord, rettferdiggjør kvaliteten på resultatet (bestemmelse av tilstedeværelsen av asymptomatisk trombe i venen til en ekstremitet) kostnadene?
   2. Hva utgjør den mest effektive protokollen når det gjelder når den første skanningen skal gjøres og hyppigheten av påfølgende skanninger?
   3. Hva er skjebnen til peroneal vene og tibial venepropp? Varierer det avhengig av graden av risiko (dvs. større sannsynlighet for å forplante seg hos pasienter som har høyest risiko sammenlignet med pasienter med lavere risiko)? Det samme spørsmålet kan stilles med hensyn til solealvene eller gastrocnemius-venepropp.
   4. Har magnetisk resonansvenografi en rolle i høyrisiko-traumepasienter som en overvåkingsmodalitet, spesielt de med bekkenbrudd eller alvorlige LE-frakturer som ikke kan skannes pålitelig?
   5. Har kontrastvenografi en rolle i høyrisiko-traumepasienter som en overvåkingsmodalitet, spesielt hos pasienter som har hatt en PE og som har en negativ dupleks?
   6. Siden det har blitt vist av en rekke forfattere at det er overvåkingsskjevhet med hensyn til diagnosen DVT (dvs. diagnosen rapporteres oftere på sykehus som utfører hyppigere skanning5, øker frekvensen av diagnosen PE ettersom antall bryster CT-angiogram utføres?
7. Nyere studier tyder på en sammenheng mellom lokal14 eller systemisk11 betennelse og lungetrombose (kanskje ikke emboli). Er det økt risiko for DVT eller primær lungetrombose for traumepasienter som har en assosiert inflammatorisk prosess som sepsis, urinveisinfeksjon (UTI) eller lungebetennelse (PNA)? Hvilken konstellasjon av lokal skade setter en pasient i fare for lungetrombose?

Vi foreslår å utføre en omfattende litteraturgjennomgang på hvert av disse spørsmålene for å produsere en toppmoderne publikasjon som oppfølging av EAST Management Guidelines og for å gi en plattform for en multisenterstudie av hvert eller alle disse spørsmålene.