严重健康焦虑症患者的认知行为疗法的结果，仅接受团体治疗。随机对照试验。 (CHAG)

背景

分类和合并症

在国际精神障碍分类系统 ICD-10 (WHO) 和 DSM-IV (APA) 躯体形式障碍下，疑病症被广泛定义为一种对恐惧的执着和认为患有严重疾病且病情持续至少 6 个月的症状. 它不是妄想，并且症状不能用另一种精神障碍更好地解释，它会导致痛苦或功能障碍，并且尽管有适当的医疗保证，但仍然存在。 躯体形式障碍被定义为具有躯体症状的综合征，仅用躯体原因不能充分解释这些症状，定义为躯体疾病或共病精神障碍。

一个不那么污名化的名字：健康焦虑已经被提出，并且新的研究报告了更有效的诊断标准，不断反思恐惧和相信患有严重疾病至少持续 2 周，并且至少存在其他五种症状中的一种：全神贯注对疾病或身体、对医疗信息的全神贯注、暗示性或自我暗示性、对感染或污染的恐惧以及对药物治疗的恐惧。 此处还引入了严重程度，轻度或重度健康焦虑由至少一种严重痛苦症状或显着功能障碍的存在来区分 [1]。 疑病症和健康焦虑症 (HA) 从现在起在这里作为同义词使用。

与其他躯体形式障碍一样，HA 表现出高度的精神共病，抑郁障碍在 15,3-45,2% 之间，焦虑障碍在 22-52,4% 之间，躯体形式障碍在 8-21,4% 之间，精神共病总数在 54 之间-78,6% [11,34,46]。 在使用问卷进行评估时，HA 还显示出 63-76% [34,35] 之间存在人格障碍 (PD) 的高度精神共病，但他们似乎高估了患病率 [36]，而在使用 SCID 时则为 40-74% -II，为 DSM 开发的半结构式访谈，是目前诊断 PD 的黄金标准 [39,40]。

高度的精神合并症引发了分类问题，如果 HA 是一种原发性精神障碍并因此有其自身的疾病实体，或者症状仅继发于另一种精神障碍，如忧郁性抑郁症，或者 HA 是否更好地归类为一种人格障碍 [37] 或焦虑症 [38]。 在 DSM-V 和 ICD-11 中，建议保留障碍实体并将其归类为躯体形式障碍，但建议在 DSM-V 中将该名称更改为疾病焦虑症，在 ICD-11 中更改为健康焦虑症。

流行病学

研究报告 HA 在社区中的患病率在 0,2-4,5% [2,28] 之间，在初级保健中的患病率在 0,8-7.0% 之间 [3-7]，并在 9.5%（12.1% 包括 轻度）[1] 并在二级护理中占 10-20% [8-9]。 重度 HA 发病早，平均发病年龄 = 25 岁 [1]，性别分布相同，波动但持续存在，治疗前的中位持续时间为 2-20 岁 [10,11,31,45]，并且它令人痛苦和致残，因此对我们的健康和社会保健系统来说也是代价高昂的 [12,13]。

性格特征

只有 2 项以前的研究使用 SCID-II 评估了 HA 患者。 其中一项研究的样本量很小，只有 21 名精神科门诊患者，其中 74% 的患者被发现患有共病 PD，而希腊其他精神科门诊患者的这一比例为 52%。 这里最普遍的 HA PD 是表演性和强迫性人格障碍 [39]。 另一项研究包括从美国社区招募的 42 名患有 HA 且没有合并强迫症或社交恐惧症的患者。 本研究发现，40% 的 HA 患者合并有 PD，其中最突出的类型是偏执型、强迫型和回避型 PD。 此处将 HA 组与 OCD 和社交恐惧症患者组进行比较，他们发现 HA 的 PD 患病率与这两种焦虑症的 PD 患病率相比没有显着差异 [40]。

对 HA 的人格维度的研究很少。 一项研究使用问卷人格评估表 (PAS) 发现疑病性 PD 具有高度的人格特征：疑病症、焦虑、意识和依赖 [37]。 已报道的 HA 的其他人格特征是高度神经质、自恋和回避以及表演和边缘特征 [37,43,44]。

治疗

患有 HA 的患者通常得不到医生的良好诊断和治疗 [5]。 这让医生和患者都感到沮丧。 医生对患者持续的痛苦和抱怨感到无能为力，患者觉得他们没有得到医生的重视，没有得到足够的帮助，广泛的躯体聚焦和医学检查导致疾病的慢性发展[48,49,59 ].

在新西兰与应用程序。 250 万居民在 2011 年只有约 40 名 HA 患者从医生转介到现有的 2 家联络精神病学诊所进行专科治疗。

早些时候，HA 被认为是无法治愈的，但在过去的 2 年里，针对 HA 的心理疗法和认知行为疗法 (CBT) 已经得到发展，并显示出有效。 也有来自 2 项研究的证据报告了 SSRI 药物对 HA 的中度治疗效果 [22,23]，但在治疗前 HA 患者更喜欢心理治疗而不是药物治疗，尽管药物治疗的耐受性相同 [22-24]。 2007 年的一项荟萃​​分析包括 6 项随机对照试验 (RCT)，并发现了短期个体 CBT 治疗 HA 有效性的证据。 CBT 对作为主要结果测量的健康焦虑症状的有效因素被发现是认知重构（认知疗法）、反应预防、暴露和行为压力管理，并且以资源使用作为次要结果测量还有心理教育 [14]。

到目前为止，人格障碍的 CBT 仅在长期治疗中有效 [65]。

团体 CBT 在成本效益方面可能比个人 CBT 有一些优势，因为每个患者花费的治疗师时间更少，个人 CBT 更容易受到患者取消会话和可能有效的团体动力的影响。 到目前为止，还没有研究将团体 CBT 与个人 CBT 对 HA 的有效性进行比较，一般而言，成本效益和团体动力学几乎没有经验证据，需要更多研究 [16-21]。

先前已进行了 5 项关于团体 CBT 对 HA 的有效性的研究。 他们表明治疗有效且可以接受 [25,26,29,30]，一项研究还表明在挽救医疗保健方面对社会具有成本效益 [27]。 但其中 3 项研究的样本量较小，其设计不受控制，对于两项 RCT 研究，一项开始治疗时进行了 8 次单独的 CBT [30]，而第二项研究的干预主要是心理教育 [29 ].

治疗前，患者通常更喜欢个人 CBT 而不是团体 CBT，但在治疗结束时，两种治疗的损耗和满意度均相同，退出率在 10-47% 之间 [20,21,47]。

结果的预测因素

到目前为止，只有少数研究检查了 HA 的 CBT 结果的预测因素，而且结果往往相互矛盾。 2 项研究发现社会人口统计学变量没有预测价值 [33,62]，但一项研究发现其对婚姻状况具有阳性预测价值 [32]，而另一项研究发现其对高龄 [66] 具有阴性预测价值。

3 项研究发现治疗前较高程度的健康焦虑具有阴性预测值 [32,33,66]，但治疗前焦虑、一般精神病理学和长期性的结果不一致 [32,33,62,66]。 一项研究还发现，对于与身体机能、工作残疾和治疗前使用医疗保健相关的更多功能失调认知具有阴性预测价值，但对于共病的焦虑或抑郁症没有预测价值 [33]。

据我们所知，HA 中共病 PD 对治疗结果的影响仅在之前的一项研究中进行过调查。 该设计不设对照组，所纳入的36名患者之前给予的药物治疗无反应，之后接受不同持续时间的个体洞察心理治疗和抗焦虑药物治疗。 此处合并症 PD 对结果具有阴性预测价值 [62]。

对患有抑郁症和焦虑症以及共病 PD 的患者的研究通常发现药物和心理治疗的治疗结果更差 [41,42,60]。

基本原理

尚未对经典团体 CBT 治疗严重健康焦虑和疑病症的结果和有效性进行随机对照试验。 与个人 CBT（和常规护理）相比，针对健康焦虑症患者的团体 CBT 可能具有一些治疗优势，因为手动和结构化治疗、有利的团体动力、提高社交技能和创建支持小组，团体 CBT 可能成本更低，因此具有更好的成本效益，但损耗可能更严重，因此需要进一步研究。

CBT 之前的初始评估还应包括人格的分类和维度评估，因为可能与预后、治疗偏好和可能性相关，为团体治疗创建同质组以提高可接受性和结果，以及将个人设计的 CBT 作为团体 CBT 的一个元素。 但是，通过使用最好的诊断方法和比以前更大的样本量以及新的和更好的人格维度和特征评估问卷，更好地了解 HA 患者人格脆弱性的一般知识也与设计更有效的个人和团体 CBT 治疗和方案有关未来。 随着越来越多的全科医生接受 CBT 教育并引入共享护理计划，这种 HA 治疗也可能及时融入更接近患者的初级保健中。

目标

在一项随机对照试验中，该试验旨在检查在一组环境中针对严重健康焦虑症 (HA) 患者提供的专门经典认知行为疗法 (CBT) 的治疗结果，包括基于证据的个体 CBT 对 HA 的有效因素 [14]。 进一步来说：

1. 与接受常规护理的候补名单组相比，检查严重 HA 患者的健康焦虑水平是否降低，甚至在接受团体 CBT 治疗 6 个月后是否治愈。
2. 与接受常规护理的候补名单组相比，检查重度 HA 患者在接受团体 CBT 治疗 6 个月后是否体验到更好的身心健康和社会功能改善。
3. 与接受常规护理的候补名单组相比，检查严重 HA 患者在接受团体 CBT 治疗后 6 个月是否显示医疗保健使用和病假天数减少。
4. 使用比以前更大的样本量，使用最好的诊断方法和新的维度和特质评估工具 (PID-5) 对医生转诊的严重 HA 患者的性格进行分类和维度评估，以产生关于人格脆弱性的新常识重度 HA 患者。
5. 检查严重 HA 患者尤其是人格障碍患者的团体 CBT 结果的预测因子。
6. 与接受常规护理和标准个人 CBT 持续时间的严重 HA 患者的等候名单组相比，检查团体 CBT 的成本效益。
7. 与接受常规护理的候补名单组相比，研究在接受团体 CBT 治疗后严重健康焦虑症患者的疾病感知如何变化。
8. 与接受常规护理的候补名单组相比，研究疾病感知如何与严重 HA 患者的性格以及 CBT 组的结果相关。
9. 在 2 年的随访中，检查患有严重健康焦虑症的患者在短期组 CBT 和之后对共病人格障碍进行长期心理治疗后的过程。

假设

主要假设：

与接受常规护理的候补名单组相比，接受团体 CBT 的严重 HA 患者将在 6 个月的随访中显示健康焦虑显着减少。

附加假设：

与接受常规护理的候补名单组相比，接受团体 CBT 的严重 HA 患者将在 6 个月的随访中显着：a) 更好的心理和身体健康以及改善的全球和社会功能，b) 较低的健康使用护理服务和 c) 减少病假。

30-60% 的重度 HA 患者有并存的人格障碍。 伴有或不伴有共病 PD 的严重 HA 患者均显示短期组 CBT 对健康的焦虑有所减轻，但伴有人格障碍的患者的治愈率明显低于无共病人格障碍的患者。 因此，患有严重健康焦虑和共病 PD（或其他共病精神障碍）的患者需要长期的心理治疗才能治愈。 这一假设将在 24 个月的随访中进行检验，其中部分接受团体 CBT 治疗的患者也接受了针对其 PD 的长期心理治疗。

对于严重 HA 患者，团体 CBT 比接受常规护理和标准个人 CBT 持续时间的候补名单组更具成本效益。

团体 CBT 对患者来说是一种可行且可接受的治疗方法（高满意度和低辍学率）。

与接受常规护理的候补名单组相比，接受团体 CBT 的严重 HA 患者将在 6 个月的随访中表现出明显更健全的疾病感知。

与没有共病人格障碍的患者相比，患有严重 HA 和共病人格障碍的患者在进行 CBT 组治疗之前对疾病的认识较差。

方法

84 名患有严重健康焦虑症的患者连续从新西兰的家庭医生、医学专家或医院病房转诊到新西兰地区 Koege 的联络精神病学诊所。

该项目通过相关主页 regionsjaelland.dk 进行交流 和 sundhed.dk, 并通过安排医生就诊。

患者按每 14 名患者随机分为 2 组：CBT 组或接受常规护理的候补名单，9 个月后提供 CBT 组。 团体 CBT 和候补名单上的预期辍学率为 20%。

数据和程序

诊断评估

转诊的患者最初通过电话采访精神病学专家 (MS) 进行筛选。 电话访谈包括针对纳入和排除标准的直接问题、WI-7、严重健康焦虑的诊断标准以及寻求口头同意以发送第一份在线问卷。 每位满足纳入要求的患者均通过使用 SCAN 面谈（神经精神病学临床评估时间表）进行评估，这是 WHO 推荐的一种彻底的半结构化诊断面谈，适用于 ICD 定义的一般精神障碍的诊断- 10 和 DSM-IV 标准 [50]，并使用 SCID II [51]，这是为 DSM-IV 开发的针对人格障碍的半结构化诊断访谈。 在进行半结构化访谈之前，将进行非结构化临床访谈和评估，并通过心理教育和共同创建用于认知行为治疗的个体疾病模型来结束。 全球功能评估 (GAF-F) 和使用 DSM-V、ICD-10 和严重健康焦虑标准的诊断评估也将在此初始临床评估中进行。 临床和诊断访谈由精神病学 (MS) 专家进行，该专家在哥本哈根的 SCAN 培训中心获得认证，并在项目开始前接受过 SCID-II 评估培训。 如果需要，可以从 Koege 诊所的另一位医生那里获得对患者的第二意见 (JS)。 对于评估者间的可靠性评估，5% 的患者由盲法第二评估者和精神病学专家进行类似的临床评估。 5. 患者回答在线问卷后（治疗结束后 6 个月），由盲法二审员和专家进行电话访谈，对严重健康焦虑进行诊断评估，并直接提问严重健康焦虑的诊断标准在精神病学。 在这次电话采访之后，MS 将在诊所看到患者作为治疗的结论，如果患者有共病的精神障碍并希望接受进一步的心理治疗，则有可能将患者转介到进一步的心理治疗。

课程

将通过在线报告的各种自我报告健康措施（Survey Xact）对患者进行跟踪；临床评估前（包括口头同意在内的电话访谈后）（SCAN 和 SCID-II）、组开始前 14 天（基线）、治疗结束时以及治疗结束后 3、6 和 24 个月（参见所附流程图图1).

人格的维度和特征在基线时通过为 DSM-V 开发的问卷调查问卷 DSM-V (PID-5) [52] 进行评估，它被包含在附录中。

治疗结束后 6 个月，通过盲法第二评估者的电话采访对患者进行严重 HA 的临床评估（此处治愈定义为未诊断出严重 HA 或 WI-7 评分 <21.4 治疗结束后 6 个月治疗）。

从相关登记册中提取治疗前 9 个月和治疗结束后 6 个月期间的医疗保健服务使用情况和病假天数。

6. 在线调查问卷将在 2 年随访时发送给所有患者。 大多数患者在这里接受了短期组 CBT。 一些患者后来还因合并症人格障碍接受了长期的心理治疗。

对照组的患者将在回答 RCT 的 6 个月随访问卷后立即接受团体 CBT（编号 5), 这也可以作为他们的基线问卷。 然后，对照组的患者也将收到此问卷编号。 9 个月后再次 5（他们从 CBT 组进行的 6 个月随访）。 然后，对照组的患者比 RCT 治疗组多接受一份问卷，然后总共接受 7 份问卷，用于 24 个月的随访前瞻性队列研究。

随机化

在患者给出书面知情同意书后，他们将被列入块随机化的等待名单，直到总共有 14 名患者。 当 14 名患者回答了 2. 在线问卷时，他们被随机分配到 2 组；团体治疗 (n=7)，在随机分组后不久开始，或等待名单 (n=7) 并提出在 9 个月后开始团体治疗。 通过使用预定义的隐藏随机数的计算机算法将患者随机化。

治疗

团体CBT

患者由 2 名治疗师以 7 人为一组进行治疗，这些治疗师可以是接受过认知行为治疗培训的医生、心理学家、精神运动学家或护士，并且在使用 CBT 治疗 HA 患者方面经验丰富。 2 组治疗师（4 位治疗师）提供治疗，MS 仅在必要时作为治疗师参与。 在项目期间，治疗师定期接受外部心理学家的监督。 小组治疗包括 12 次每周 3 小时的会议，不包括。 治疗结束后 3 个月进行 15 分钟的休息和 3 小时的加强会议。 治疗遵循每次会议的书面手册，该手册在第一次会议时提供给患者。 治疗和手册通常包括目标设定、心理教育、症状登记、放松训练、压力管理、认知重建（包括个人设计的行为实验）、反应预防、暴露、复发预防和家庭作业等 CBT 要素。

为了评估治疗师的能力和遵守手册，所有组 CBT 都被录像，并且应用程序。 5% 的基本材料由盲法评分者评估。 治疗师对团体 CBT 的满意度通过问卷进行评分。

常规护理组

在诊断评估和随机分组后，患者、转诊医生和家庭医生会以书面形式告知诊断结果，方式与随机分组接受 CBT 的患者相同。 但在这里，患者已被安排在常规护理组中，并提出在 9 个月后接受团体 CBT。 该小组 CBT 不会成为主要研究项目 (RCT) 的一部分，但它仍然在 Koege 的 The Liaison Psychiatric Clinic 进行。 常规护理组的患者会收到一封信，说明他们已被随机分配到接受常规护理的 9 个月，在此期间，他们将继续接受其他医疗保健提供者的常规护理。 常规护理组的患者以与随机分配到 CBT 组的患者相同的方式通过问卷进行随访（参见所附流程图图 1）。 有关在团体 CBT 中提供的治疗要素的时间和特征的详细信息，请参见附图 3。

辍学

退出（纳入后）的患者以与随机分配到 CBT 组或候补名单的患者相同的方式进行问卷调查。 这样做是为了进行意向治疗分析。 还打电话给这些患者以检查退出的原因。 参加总共 13 次治疗会议中少于 8 次也被定义为退出。

结果预测因素（开始结果测量和诊断评估）

1. +/- 合并症人格障碍 (PD)
2. 共病 PD 的程度（显着性状的数量（SCID-II）
3. 共病 PD 程度（PID-5 总分）
4. 共病PD的程度（PD的数量）
5. 共病 PD 的持续时间（18 岁）

6. 共病 PD 的类型

   结果的混杂因素（预测变量/调解变量）（如果未定义则进行预处理）

7. 小组 CBT 中的患者活动（参加会议（客观），家庭作业（主观））
8. 患者群体破坏性（贬值，表达情绪）
9. 治疗师 CBT 能力和遵守治疗手册。 （对全部视频记录的 5% 进行盲评）
10. 合并精神障碍（躯体症状障碍 (BDS)、焦虑症（恐慌症、广泛性焦虑症或强迫症）或抑郁症（HA 是原发性和显性的）
11. 合并精神障碍的持续时间
12. 健康焦虑程度 (WI-7)
13. HA 持续时间（慢性>3 年）
14. 疾病感知
15. 全局功能（目标）GAF-F
16. 全局功能（主观）SF-36
17. 一般精神病理学 (SCL-90-R)
18. 合并躯体疾病（严重疾病除外）
19. 团体 CBT 期间令人痛苦的生活事件
20. 团体 CBT 或随访期间的其他治疗
21. 社会人口变量（年龄、性别、网络（也是合作伙伴）、教育、就业、经济、家庭、物质商品、同时发生的诉讼、兴趣/活动）
22. 在诊所的整个治疗过程中对治疗的期望和满意度

充分治疗的定义：充分治疗要求参加总共 13 次会议中至少 8 次会议的小组 CBT 会议。 如果出勤率较低，则该患者被定义为辍学。

观点

健康焦虑对社会和医疗保健系统来说代价高昂，会给患者带来痛苦和残疾。 这项研究有望为损害健康焦虑的患者形成有效且基于证据的团体治疗的基础，从而有助于提高患者的生活质量和功能水平，并降低社会和医疗保健成本。 随着越来越多的全科医生接受认知行为治疗培训，并将共享护理引入初级保健，这一发达的 CBT 组的要素可用于预防和治疗初级保健中 HA 程度较轻的患者。

大体时间

试点研究的患者招募将于 2013 年 primo 开始。 2 个试点小组将于 2013 年进行。 纳入 RCT 的患者将从 2014 年开始，到 2015 年结束，具体取决于转介情况。 转诊率预计为每月 4 名患者。 预计治疗组将在大约一个疗程中运行。 2年。 同期博士生将参加教学、培训和课程。 2016年将对最后一批患者进行随访，并对数据进行分析和解读，并向相关期刊撰写论文。 请参阅随附的三年制博士课程时间表（图 4）。

2 年的后续评估（前瞻性队列研究）将不是博士研究的一部分，但 MS 也负责这项研究。 成本效益和疾病感知的 RCT 研究的责任在于其他研究人员作为合作者提及并在相关计划文章中具体命名。

数据分析

结果将根据 Consort 声明 [58] 进行分析和发布。

功效计算基于 Whiteley-7 分数（范围 0-100）的变化。 根据初步研究和其他随机对照试验 [11,15,61] 估计 Whiteley-7 评分变化的不确定性为 25。 据估计，样本量为 70 可提供 84.9% 的功效，在 5% 的显着性水平下，可以发现 Whiteley-7 评分从基线到 6 个月的样本量 20 的随访平均减少的差异，并允许下降 -两组出率均为20%。

将应用用于组比较的相关统计方法，包括多元回归。 在数据分析中，将进行“意向治疗”分析和对诊所现有数据的分析。 将应用缺失结果的多重插补。 一名统计学家参与了这项研究。

该研究还将在国际临床试验数据库中注册（www.clinicaltrials.gov））

监事

• Erik Simonsen 教授，医学博士，博士，首席导师 丹麦西兰地区精神病学研究室主任 哥本哈根大学罗斯基勒大学心理与终身学习研究所 健康科学学院
• Per Fink 教授，DMSc，项目主管丹麦奥胡斯功能障碍研究诊所主任
• 美国纽约哥伦比亚大学医学博士 Brian Fallon 教授

合作者

• Flemming Rasmussen，心理学家（研究后备）联络精神病学诊所，精神病学地区，丹麦
• Eva Ørnbøl，丹麦奥胡斯功能障碍研究诊所统计学家
• 莱恩·哈林，坎德。 oecon 博士丹麦西兰地区精神病学研究室
• Lisbeth Frostholm，心理学家，丹麦奥尔胡斯功能障碍研究诊所博士
• Ulf Soegaard，医学博士，丹麦西兰岛精神病学特殊功能科医学主任
• Jan Stenberg，医学博士，丹麦西兰精神病学地区联络精神病学诊所医学主任
• Pia Callesen，心理学家，博士生（团体-CBT 监督）丹麦西兰岛 Cektos 主任
• Annette Davidsen, MD, PhD 丹麦哥本哈根大学卫生学院公共卫生科学研究所全科医生研究组