关爱患者：以患者为中心的肾脏病医疗之家 (PCMH-KD)

终末期肾病 (ESRD) 患者具有与肾病和常见合并症（例如糖尿病、高血压）相关的独特而复杂的护理需求，并且在当前的护理模式下，他们在多个地点接受来自多个提供者的零散护理。 ESRD 患者通常每周花三天进行透析，时间为三到五个小时。 安排和前往其他约会很难管理，增加患者和护理人员的负担，并降低患者的生活质量。 这些挑战使许多 ESRD 患者无法接受透析环境以外的其他疾病的护理，从而导致更高的并发症发生率和紧急医疗保健使用。

已提出以患者为中心的医疗之家 (PCMH) 模型作为具有复杂需求（例如 ESRD 患者）的解决方案。 该项目的目的是将 PCMH 护理模式与 ESRD 患者及其护理人员的常规护理进行比较。 我们建议加强 ESRD 患者的常规护理团队，方法是在定期安排的透析治疗中提供一名初级保健医生，并增加社区卫生工作者来帮助支持患者及其护理人员。 患者和家庭利益相关者以及护理团队成员将协助设计和改进 PCMH 模型。

我们计划在伊利诺伊大学医院和健康科学系统 (UIHS) 透析中心和当地的 Fresenius Medical Care 透析中心实施该模型。 在参与中心接受透析的患者将接受初步的综合护理访问，然后在患者定期安排的透析访问期间接受多专业提供者团队的持续护理。 每个患者的护理团队将包括一名肾脏医生、一名初级保健医生、一名护士协调员、一名透析护士、一名营养师、一名药剂师、一名社会工作者和一名社区卫生工作者。 初级保健医生将在透析诊所提供服务，在透析之前或之后为患者提供一般和预防性护理。 该医生还将与患者护理团队中的其他专家/临床医生协调护理。 受过培训的双语（英语/西班牙语）社区卫生工作者将协助预约和重新安排预约、获得交通工具以及加强教育内容。

我们预计这种方法将增加患者获得其他疾病护理的机会，并将增加患者护理团队成员之间的护理协调和沟通。 这些改进可能会增加预防并发症或及早发现问题的可能性，从而实现更成功的治疗。 我们希望这个增强的护理团队将减少透析患者的急诊室就诊和住院治疗。 此外，我们预计将社区卫生工作者加入临床团队将有助于支持和教育患者及其护理人员，从而改善患者的生活质量并减轻护理人员的负担。