Zorg bieden aan patiënten: patiëntgericht medisch huis voor nierziekte (PCMH-KD)

Patiënten met nierziekte in het eindstadium (ESRD) hebben unieke en complexe zorgbehoeften in verband met nierziekte en veel voorkomende comorbiditeiten (bijv. diabetes, hypertensie), en krijgen in het huidige zorgmodel gefragmenteerde zorg van meerdere aanbieders op meerdere locaties. ESRD-patiënten besteden doorgaans drie tot vijf uur aan dialyse, drie dagen per week. Plannen en reizen naar andere afspraken zijn moeilijk te beheren, verhogen de belasting van patiënt en zorgverlener en verminderen de kwaliteit van leven van patiënten. Deze uitdagingen zorgen ervoor dat veel ESRD-patiënten geen zorg krijgen voor andere aandoeningen buiten de dialyseomgeving, wat resulteert in meer complicaties en opkomend zorggebruik.

Het patiëntgerichte medische thuismodel (PCMH) is voorgesteld als een oplossing voor patiënten met complexe behoeften, zoals die met ESRD. Het doel van dit project is om een ​​PCMH-zorgmodel te vergelijken met de gebruikelijke zorg van ESRD-patiënten en hun zorgverleners. We stellen voor om het gebruikelijke zorgteam voor ESRD-patiënten te versterken door een eerstelijnsarts te voorzien in de context van regelmatig geplande dialysesessies en door gemeenschapsgezondheidswerkers toe te voegen om patiënten en hun zorgverleners te ondersteunen. Belanghebbenden van patiënt en familie en leden van het zorgteam zullen helpen bij het ontwerp en de verfijning van het PCMH-model.

We zijn van plan dit model te implementeren in het dialysecentrum van het University of Illinois Hospital and Health Sciences System (UIHS) en een lokaal dialysecentrum van Fresenius Medical Care. Patiënten die in deelnemende centra worden gedialyseerd, krijgen een eerste uitgebreid zorgbezoek, gevolgd door doorlopende zorg van een team van multispecialistische zorgverleners tijdens de regelmatig geplande dialysebezoeken van de patiënt. Het zorgteam van elke patiënt zal bestaan ​​uit een nierarts, een huisarts, een verpleegkundig coördinator, een dialyseverpleegkundige, een diëtist, een apotheker, een maatschappelijk werker en een maatschappelijk werker. De huisarts is aanwezig in de dialysekliniek om algemene en preventieve zorg te verlenen aan de patiënt voor of na de dialysesessies. Deze arts coördineert ook de zorg met andere specialisten/clinici in het zorgteam van de patiënt. De getrainde, tweetalige (Engels/Spaans) gemeenschapsgezondheidswerker zal helpen bij het maken en verzetten van afspraken, het regelen van vervoer en het versterken van onderwijscomponenten.

We verwachten dat deze aanpak de toegang van patiënten tot zorg voor andere aandoeningen zal vergroten en de zorgcoördinatie en communicatie tussen leden van het zorgteam van de patiënt zal verbeteren. Deze verbeteringen kunnen mogelijk de kans vergroten dat complicaties worden voorkomen of problemen eerder worden geïdentificeerd en zorgen voor een meer succesvolle behandeling. We verwachten dat dit verbeterde zorgteam het aantal bezoeken aan de spoedeisende hulp en ziekenhuisopnames voor dialysepatiënten zal verminderen. Bovendien verwachten we dat de toevoeging van gemeenschapsgezondheidswerkers aan het klinische team patiënten en hun zorgverleners zal helpen ondersteunen en opleiden, waardoor de kwaliteit van leven van de patiënt zal verbeteren en de belasting van de zorgverlener kan worden verminderd.