Poskytování péče pacientům: Zdravotní ústav zaměřený na pacienta pro onemocnění ledvin (PCMH-KD)

Pacienti s terminálním onemocněním ledvin (ESRD) mají jedinečné a komplexní potřeby péče spojené s onemocněním ledvin a běžnými komorbiditami (např. diabetes, hypertenze) a podle současného modelu péče dostávají roztříštěnou péči od více poskytovatelů na více místech. Pacienti s ESRD obvykle tráví tři až pět hodin dialýzou tři dny v týdnu. Plánování a cestování na jiné schůzky se obtížně zvládají, zvyšují zátěž pacienta a pečovatele a snižují kvalitu života pacientů. Tyto problémy brání mnoha pacientům s ESRD v tom, aby dostávali péči pro jiné stavy mimo dialyzační prostředí, což má za následek vyšší míru komplikací a naléhavé použití zdravotní péče.

Model léčebného domu zaměřeného na pacienta (PCMH) byl navržen jako řešení pro pacienty s komplexními potřebami, jako jsou pacienti s ESRD. Účelem tohoto projektu je porovnat model péče PCMH s obvyklou péčí o pacienty s ESRD a jejich pečovatele. Navrhujeme posílit obvyklý tým péče o pacienty s ESRD poskytnutím lékaře primární péče v kontextu pravidelně naplánovaných dialyzačních sezení a přidáním komunitních zdravotnických pracovníků, kteří budou pomáhat pacientům a jejich pečovatelům. Zúčastněné strany pacientů a rodiny a členové pečovatelského týmu budou pomáhat při návrhu a zdokonalování modelu PCMH.

Tento model plánujeme zavést v dialyzačním středisku Nemocnice a zdravotnického systému (UIHS) University of Illinois a v místním dialyzačním středisku Fresenius Medical Care. Pacienti podstupující dialýzu v zúčastněných centrech absolvují úvodní návštěvu komplexní péče, po níž bude následovat nepřetržitá péče ze strany týmu multispecializovaných poskytovatelů během pravidelně plánovaných dialyzačních návštěv pacientů. Tým péče o každého pacienta bude zahrnovat ledvinového lékaře, primárního lékaře, koordinátora zdravotní sestry, dialyzační sestru, dietologa, lékárníka, sociálního pracovníka a komunitního zdravotnického pracovníka. V dialyzační ambulanci bude k dispozici lékař primární péče, který bude pacientovi poskytovat všeobecnou a preventivní péči před nebo po dialýze. Tento lékař by také koordinoval péči s dalšími specialisty/kliniky v týmu péče o pacienta. Vyškolený, dvojjazyčný (anglicko/španělský) komunitní zdravotnický pracovník bude pomáhat s domlouváním a přeplánováním schůzek, zajištěním dopravy a posílením složek vzdělávání.

Očekáváme, že tento přístup zlepší přístup pacientů k péči o jiné stavy a zvýší koordinaci péče a komunikaci mezi členy týmu péče o pacienta. Tato vylepšení by mohla potenciálně zvýšit pravděpodobnost prevence komplikací nebo dřívější identifikace problémů a umožnit úspěšnější léčbu. Očekáváme, že tento tým posílené péče omezí návštěvy na pohotovosti a hospitalizace dialyzovaných pacientů. Kromě toho předpokládáme, že doplnění klinického týmu o komunitní zdravotníky pomůže podporovat a vzdělávat pacienty a jejich pečovatele a v důsledku toho se zlepší kvalita života pacientů a může se snížit zátěž pečovatelů.