Brindando atención a los pacientes: hogar médico centrado en el paciente para la enfermedad renal (PCMH-KD)

Los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) tienen necesidades de atención únicas y complejas asociadas con la enfermedad renal y comorbilidades comunes (p. ej., diabetes, hipertensión) y, según el modelo de atención actual, reciben atención fragmentada de múltiples proveedores en múltiples ubicaciones. Los pacientes con ESRD generalmente pasan de tres a cinco horas en diálisis tres días a la semana. Programar y viajar a otras citas es difícil de manejar, aumenta la carga del paciente y del cuidador y reduce la calidad de vida de los pacientes. Estos desafíos impiden que muchos pacientes con ESRD reciban atención por otras afecciones fuera del entorno de diálisis, lo que genera mayores tasas de complicaciones y un uso emergente de la atención médica.

El modelo de hogar médico centrado en el paciente (PCMH, por sus siglas en inglés) se ha propuesto como una solución para pacientes con necesidades complejas, como aquellos con ESRD. El propósito de este proyecto es comparar un modelo de atención PCMH con la atención habitual de los pacientes con ESRD y sus cuidadores. Proponemos mejorar el equipo de atención habitual para los pacientes con ESRD proporcionando un médico de atención primaria en el contexto de las sesiones de diálisis programadas regularmente y agregando trabajadores de salud comunitarios para ayudar a los pacientes y sus cuidadores. Las partes interesadas del paciente y la familia y los miembros del equipo de atención ayudarán en el diseño y perfeccionamiento del modelo PCMH.

Planeamos implementar este modelo en el centro de diálisis del Hospital y el Sistema de Ciencias de la Salud de la Universidad de Illinois (UIHS) y en un centro de diálisis local de Fresenius Medical Care. Los pacientes que reciben diálisis en los centros participantes recibirán una visita de atención integral inicial seguida de atención continua de un equipo de proveedores de múltiples especialidades durante las visitas de diálisis programadas regularmente de los pacientes. El equipo de atención de cada paciente incluirá un nefrólogo, un médico de atención primaria, un enfermero coordinador, un enfermero de diálisis, un dietista, un farmacéutico, un trabajador social y un trabajador de salud comunitario. El médico de atención primaria estará disponible en la clínica de diálisis para brindar atención general y preventiva al paciente antes o después de las sesiones de diálisis. Este médico también coordinaría la atención con otros especialistas/médicos del equipo de atención del paciente. El trabajador de salud comunitario capacitado y bilingüe (inglés/español) ayudará a programar y reprogramar citas, obtener transporte y reforzar los componentes educativos.

Esperamos que este enfoque aumente el acceso de los pacientes a la atención de otras afecciones y aumente la coordinación de la atención y la comunicación entre los miembros del equipo de atención del paciente. Estas mejoras podrían potencialmente aumentar la probabilidad de prevenir complicaciones o identificar problemas antes y permitir un tratamiento más exitoso. Esperamos que este equipo de atención mejorado reduzca las visitas a la sala de emergencias y las hospitalizaciones de los pacientes de diálisis. Además, anticipamos que la incorporación de trabajadores comunitarios de la salud al equipo clínico ayudará a apoyar y educar a los pacientes y sus cuidadores y, como resultado, mejorará la calidad de vida del paciente y se reducirá la carga del cuidador.