Gi omsorg til pasienter: Pasientsentrert medisinsk hjem for nyresykdom (PCMH-KD)

Pasienter med nyresykdom i sluttstadiet (ESRD) har unike og komplekse omsorgsbehov assosiert med nyresykdom og vanlige komorbiditeter (f.eks. diabetes, hypertensjon), og mottar under den nåværende omsorgsmodellen fragmentert omsorg fra flere leverandører på flere steder. ESRD-pasienter bruker vanligvis tre til fem timer på å gjennomgå dialyse tre dager i uken. Å planlegge og reise til andre avtaler er vanskelig å håndtere, øker pasient- og omsorgsbyrden og reduserer pasientens livskvalitet. Disse utfordringene hindrer mange ESRD-pasienter i å motta omsorg for andre tilstander utenfor dialyseinnstillingen, noe som resulterer i høyere forekomst av komplikasjoner og ny bruk av helsetjenester.

Den pasientsentrerte medisinske hjemmemodellen (PCMH) har blitt foreslått som en løsning for pasienter med komplekse behov som de med ESRD. Formålet med dette prosjektet er å sammenligne en PCMH-omsorgsmodell med den vanlige omsorgen til ESRD-pasienter og deres omsorgspersoner. Vi foreslår å forbedre det vanlige omsorgsteamet for ESRD-pasienter ved å tilby en primærlege i forbindelse med regelmessige planlagte dialysesesjoner og ved å legge til helsearbeidere i samfunnet for å hjelpe til med å støtte pasienter og deres omsorgspersoner. Pasient- og familieinteressenter og omsorgsteammedlemmer vil hjelpe til med utformingen og foredlingen av PCMH-modellen.

Vi planlegger å implementere denne modellen ved University of Illinois Hospital and Health Sciences System (UIHS) dialysesenter og et lokalt Fresenius Medical Care dialysesenter. Pasienter som får dialyse ved deltakende sentre vil motta et første omfattende omsorgsbesøk etterfulgt av løpende behandling fra et team av multispesialister under pasientenes regelmessige dialysebesøk. Hver pasients omsorgsteam vil omfatte en nyrelege, en primærlege, en sykepleierkoordinator, en dialysesykepleier, en kostholdsekspert, en farmasøyt, en sosialarbeider og en helsearbeider i samfunnet. Primærlegen vil være tilgjengelig i dialyseklinikken for å gi generell og forebyggende behandling til pasienten før eller etter dialyseøkter. Denne legen ville også koordinere behandlingen med andre spesialister/klinikere i pasientens omsorgsteam. Den trente, tospråklige (engelsk/spanske) helsearbeideren i lokalsamfunnet vil hjelpe til med å lage og ombestemme avtaler, skaffe transport og forsterke utdanningskomponenter.

Vi forventer at denne tilnærmingen vil øke pasienttilgangen til omsorg for andre forhold og vil øke omsorgskoordineringen og kommunikasjonen mellom medlemmer av pasientens omsorgsteam. Disse forbedringene kan potensielt øke sannsynligheten for å forhindre komplikasjoner eller identifisere problemer tidligere og gi mulighet for en mer vellykket behandling. Vi forventer at dette forbedrede omsorgsteamet vil redusere legevaktbesøk og sykehusinnleggelser for dialysepasienter. I tillegg forventer vi at tillegget av helsearbeidere i det kliniske teamet vil bidra til å støtte og utdanne pasienter og deres omsorgspersoner, og som et resultat vil pasientens livskvalitet forbedres og omsorgsbyrden kan reduseres.