Att ge vård till patienter: Patientcentrerat medicinskt hem för njursjukdom (PCMH-KD)

Patienter med njursjukdom i slutstadiet (ESRD) har unika och komplexa vårdbehov associerade med njursjukdom och vanliga komorbiditeter (t.ex. diabetes, högt blodtryck), och får under den nuvarande vårdmodellen fragmenterad vård från flera vårdgivare på flera platser. ESRD-patienter tillbringar vanligtvis tre till fem timmar med att genomgå dialys tre dagar i veckan. Att schemalägga och resa till andra möten är svåra att hantera, ökar bördan för patient och vårdgivare och minskar patienternas livskvalitet. Dessa utmaningar hindrar många ESRD-patienter från att få vård för andra tillstånd utanför dialysinställningen, vilket resulterar i högre frekvenser av komplikationer och framväxande sjukvårdsanvändning.

Den patientcentrerade medicinska hemmodellen (PCMH) har föreslagits som en lösning för patienter med komplexa behov som de med ESRD. Syftet med detta projekt är att jämföra en PCMH-vårdsmodell med den vanliga vården av ESRD-patienter och deras vårdgivare. Vi föreslår att förbättra det vanliga vårdteamet för ESRD-patienter genom att tillhandahålla en primärvårdsläkare i samband med regelbundna schemalagda dialyssessioner och genom att lägga till hälsovårdspersonal för att hjälpa patienter och deras vårdgivare. Patient- och familjens intressenter och vårdteammedlemmar kommer att hjälpa till med utformningen och förfining av PCMH-modellen.

Vi planerar att implementera denna modell vid University of Illinois Hospital and Health Sciences System (UIHS) dialyscenter och ett lokalt Fresenius Medical Care dialyscenter. Patienter som får dialys på deltagande centra kommer att få ett första omfattande vårdbesök följt av pågående vård från ett team av multispecialiteter under patienternas regelbundna dialysbesök. Varje patients vårdteam kommer att inkludera en njurläkare, en primärvårdsläkare, en sjuksköterskakoordinator, en dialyssjuksköterska, en dietist, en farmaceut, en socialarbetare och en samhällsvårdare. Primärvårdsläkaren kommer att finnas tillgänglig på dialysmottagningen för att ge allmän och förebyggande vård till patienten före eller efter dialystillfällen. Denna läkare skulle också samordna vården med andra specialister/kliniker i patientens vårdteam. Den utbildade, tvåspråkiga (engelska/spanska) hälsovårdspersonalen hjälper till med att boka och boka om möten, skaffa transporter och förstärka utbildningskomponenter.

Vi förväntar oss att detta tillvägagångssätt kommer att öka patienternas tillgång till vård för andra tillstånd och kommer att öka vårdens samordning och kommunikation mellan medlemmar i patientens vårdteam. Dessa förbättringar kan potentiellt öka sannolikheten för att förebygga komplikationer eller identifiera problem tidigare och möjliggöra en mer framgångsrik behandling. Vi förväntar oss att detta förbättrade vårdteam kommer att minska antalet akutbesök och sjukhusinläggningar för dialyspatienter. Dessutom förväntar vi oss att tillägget av hälsovårdspersonal i det kliniska teamet kommer att hjälpa till att stödja och utbilda patienter och deras vårdgivare och som ett resultat kommer patienternas livskvalitet att förbättras och vårdgivarnas börda kan minska.