Portare assistenza ai pazienti: casa medica incentrata sul paziente per le malattie renali (PCMH-KD)

I pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD) hanno esigenze assistenziali uniche e complesse associate a malattie renali e comorbidità comuni (ad es. diabete, ipertensione) e, nell'attuale modello di assistenza, ricevono cure frammentate da più fornitori in più sedi. I pazienti con ESRD in genere trascorrono dalle tre alle cinque ore in dialisi tre giorni alla settimana. La pianificazione e il viaggio verso altri appuntamenti sono difficili da gestire, aumentano il carico del paziente e del caregiver e riducono la qualità della vita dei pazienti. Queste sfide impediscono a molti pazienti con ESRD di ricevere cure per altre condizioni al di fuori del contesto della dialisi, con conseguenti tassi più elevati di complicanze e uso sanitario emergente.

Il modello della casa medica centrata sul paziente (PCMH) è stato proposto come soluzione per i pazienti con bisogni complessi come quelli con ESRD. Lo scopo di questo progetto è quello di confrontare un modello di cura PCMH con la cura abituale dei pazienti con ESRD e dei loro caregivers. Proponiamo di migliorare il consueto team di assistenza per i pazienti ESRD fornendo un medico di base nel contesto di sessioni di dialisi regolarmente programmate e aggiungendo operatori sanitari della comunità per aiutare a sostenere i pazienti e i loro caregiver. Le parti interessate del paziente e della famiglia e i membri del team di assistenza assisteranno nella progettazione e nel perfezionamento del modello PCMH.

Abbiamo in programma di implementare questo modello presso il centro di dialisi Hospital and Health Sciences System (UIHS) dell'Università dell'Illinois e un centro di dialisi Fresenius Medical Care locale. I pazienti sottoposti a dialisi presso i centri partecipanti riceveranno una visita di assistenza completa iniziale seguita da un'assistenza continua da parte di un team di fornitori multispecializzati durante le visite di dialisi regolarmente programmate dei pazienti. Il team di assistenza di ogni paziente comprenderà un nefrologo, un medico di base, un coordinatore infermieristico, un infermiere di dialisi, un dietologo, un farmacista, un assistente sociale e un operatore sanitario di comunità. Il medico di base sarà disponibile nella clinica di dialisi per fornire assistenza generale e preventiva al paziente prima o dopo le sessioni di dialisi. Questo medico coordinerebbe anche l'assistenza con altri specialisti/clinici del team di assistenza del paziente. L'operatore sanitario comunitario addestrato e bilingue (inglese/spagnolo) assisterà nel fissare e riprogrammare gli appuntamenti, ottenere il trasporto e rafforzare le componenti dell'istruzione.

Ci aspettiamo che questo approccio aumenterà l'accesso dei pazienti alle cure per altre condizioni e aumenterà il coordinamento delle cure e la comunicazione tra i membri del team di cura del paziente. Questi miglioramenti potrebbero potenzialmente aumentare la probabilità di prevenire complicanze o identificare i problemi in anticipo e consentire un trattamento più efficace. Prevediamo che questo team di assistenza potenziato ridurrà le visite al pronto soccorso e i ricoveri per i pazienti in dialisi. Inoltre, prevediamo che l'aggiunta di operatori sanitari della comunità al team clinico contribuirà a sostenere ed educare i pazienti e i loro caregiver e, di conseguenza, la qualità della vita del paziente migliorerà e il carico del caregiver potrebbe essere ridotto.