Уход за пациентами: медицинский центр для лечения заболеваний почек, ориентированный на пациента (PCMH-KD)

Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности (ТХПН) имеют уникальные и сложные потребности в уходе, связанные с заболеванием почек и распространенными сопутствующими заболеваниями (например, диабетом, гипертонией), и в соответствии с текущей моделью лечения получают фрагментированную помощь от нескольких поставщиков в разных местах. Пациенты с терминальной почечной недостаточностью обычно проводят от трех до пяти часов на диализе три дня в неделю. Планирование и поездки на другие приемы трудно контролировать, они увеличивают нагрузку на пациента и лиц, осуществляющих уход, и снижают качество жизни пациентов. Эти проблемы не позволяют многим пациентам с тХПН получать помощь по поводу других состояний за пределами диализных учреждений, что приводит к более высокому уровню осложнений и обращению за неотложной медицинской помощью.

Модель медицинского дома, ориентированного на пациента (PCMH), была предложена в качестве решения для пациентов со сложными потребностями, например, с тХПН. Целью этого проекта является сравнение модели оказания помощи на основе КПМГ с обычной помощью для пациентов с тХПН и лиц, ухаживающих за ними. Мы предлагаем усилить обычную команду по уходу за пациентами с терминальной почечной недостаточностью, предоставив врача первичной медико-санитарной помощи в контексте регулярных запланированных сеансов диализа и добавив медицинских работников для оказания помощи пациентам и лицам, осуществляющим уход за ними. Заинтересованные стороны пациентов и их семей, а также члены группы по уходу будут помогать в разработке и уточнении модели PCMH.

Мы планируем внедрить эту модель в диализном центре Больницы и системы медицинских наук Университета Иллинойса (UIHS) и в местном диализном центре Fresenius Medical Care. Пациенты, получающие диализ в участвующих центрах, получат первоначальный комплексный визит для оказания медицинской помощи, за которым последует постоянный уход от многопрофильной команды поставщиков во время регулярных плановых визитов пациентов на диализ. В группу по уходу за каждым пациентом будут входить врач-нефролог, врач первичной медико-санитарной помощи, медсестра-координатор, медсестра по диализу, диетолог, фармацевт, социальный работник и работник общественного здравоохранения. Врач первичного звена будет доступен в диализной клинике для оказания общей и профилактической помощи пациенту до или после сеансов диализа. Этот врач также будет координировать лечение с другими специалистами/клиницистами из группы ухода за пациентом. Обученный, двуязычный (английский/испанский) медицинский работник сообщества поможет с назначением и изменением графика встреч, обеспечением транспорта и укреплением образовательных компонентов.

Мы ожидаем, что этот подход расширит доступ пациентов к помощи при других состояниях и улучшит координацию помощи и общение между членами бригады по уходу за пациентом. Эти улучшения потенциально могут повысить вероятность предотвращения осложнений или раннего выявления проблем и обеспечить более успешное лечение. Мы ожидаем, что эта усиленная бригада по уходу сократит количество посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций пациентов, находящихся на диализе. Кроме того, мы ожидаем, что добавление медицинских работников из сообщества в клиническую бригаду поможет поддерживать и обучать пациентов и лиц, осуществляющих уход, и в результате качество жизни пациентов улучшится, а нагрузка на лиц, осуществляющих уход, может снизиться.